“중성지방, ASCVD 관리의 핵심인자”

죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 치료목표는 LDL콜레스테롤(LDL-C)이다. 다수의 연구에서 더 강한 LDL-C 강하가 ASCVD 위험을 더 크게 감소시켜 주는 것으로 나타났고, 최근 미국·유럽 가이드라인에서도 적극적인 LDL-C 강하에 비중을 두고 있다. 국내 가이드라인도 더 낮은 LDL-C 목표수치를 제시할 전망인 가운데 서울의대 김상현 교수(보라매병원 순환기내과)는 “ASCVD 고위험군 이상에서는 LDL-C와 함께 중성지방 관리가 필요하다”며 중성지방 역시 주요 치료목표라는 점을 강조했다. 게다가 대사증후군과 비만이 증가하는 추세를 고려하면 예방측면에서도 중성지방 관리가 중요하다고 말했다. 김 교수에게 중성지방 관리전략의 방향과 최근 논의되고 있는 주요 이슈에 대해 이야기를 들었다.

Q. 중성지방이 ASCVD에 미치는 영향과 국내 유병률을 정리한다면?

국내외 가이드라인에서는 ASCVD 고위험군 이상에서는 LDL-C를 1차 치료목표로, 비HDL콜레스테롤(non HDL-C)을 2차 치료목표로 권고하고 있다. 중성지방이 많이 포함된 VLDL, IDL, 킬로미크론 등 지단백 조절을 강조하고 있는 부분이다. 중성지방 수치가 높아지게 되면 small dense LDL이 많아지고, 이로 인해 LDL particle의 수가 많아져서 궁극적으로 동맥경화증 위험이 높아진다. 이런 맥락에서 ASCVD 저·중간 위험군에서도 심혈관 대사위험을 예방하자는 측면에서 중성지방 관리가 강조되고 있다.

국내 고중성지방혈증 유병률은 높은 편이다. 남성의 경우 30~50대에서 같은 연령대의 여성에 비해 2배 가량 높고, 여성에서는 50대 이후 고중성지방혈증과 대사증후군 유병률이 증가하는 경향을 보인다. 특히 폐경 후 여성에서는 골다공증 관리에 주로 초점이 맞춰지지만, 고중성지방혈증이나 대사증후군에도 관심을 가질 필요가 있다. 

Q. 중성지방 관리전략의 큰 방향을 정리한다면?

중성지방은 LDL-C와 다르게 중성지방 치료를 시작하는 기준 수치(cut-off value)가 제시되고 있다. 중성지방도 낮을수록 심혈관사건 발생률이 낮아진다는 연구가 보고된 바 있지만, 중성지방은 식사에 의해 크게 영향을 받기 때문에 중성지방 수치가 높은 환자의 치료는 시행하되 치료목표는 non-HDL-C로 평가하는 것이다. 중성지방 200 mg/dL 이상을 고중성지방혈증으로 정의해 치료하도록 하고 150~199 mg/dL는 경계수준, 150 mg/dL 미만을 정상으로 구분하고 있다. 이 기준수치들은 역학 및 코호트 연구들을 기반으로 제시된 내용이다. 그런 한편 REDUCE-IT 연구에서는 중성지방 150~499 mg/dL의 환자를 대상으로 했기 때문에 유럽 가이드라인에서는 스타틴 + 아이코사펜트에틸(EPA)에 대해서는 중성지방 150 mg/dL 이상부터 치료하도록 권고하고 있다.

Q. 중성지방 관리에서 페노피브레이트의 역할을 정리한다면?

중성지방이 높으면 생활습관 개선을 시행하고 이후 스타틴으로 치료를 시행하게 된다. 스타틴 이후의 전략으로는 페노피브레이트나 오메가-3지방산을 병용하게 된다.

중성지방이 500 mg/dL 이상에서 아주 높을 경우 단기간에 중성지방을 감소시켜야 하기 때문에 페노피브레이트를 1차 병용전략으로 사용한다. 중성지방이 200~499 mg/dL면서 스타틴으로 치료를 받고 있는 환자에서도 페노피브레이트 병용은 중성지방을 크게 감소시킨다. 일부 연구에서 가역적인 크레아티닌 수치 증가가 보고됐지만, 크레아티닌의 가역적인 증가는 약물을 중단하면 정상으로 돌아간다. 또 담낭결석이나 담낭질환이 있을 때 주의가 필요하다는 점만 고려하면 페노피브레이트는 안전하게 사용할 수 있는 약물이다. 

오메가-3지방산 병용요법은 중성지방 감소 효과는 크지 않지만, 플라크 안정화와 회복에 일부 도움을 줄 수 있다는 점에서 선호되고 있다. 단 오메가-3지방산의 경우 1g 투여 시 중성지방을 8~10% 감소시켜주는 것으로 알려져 있다. 이를 고려할 때  중성지방을 많이 낮춰야할 때는 페노피브레이트가 효과적일 수 있다.

Q. 최근 심장대사증후군학회 학술대회에서 오메가-3지방산에 대한 토론 세션이 진행됐다.
논의된 내용을 요약한다면?

학술대회에서는 REDUCE-IT 연구 주요저자인 미국 하버드의대 Deepak L. Bhatt 교수가 스타틴 + EPA 4g 전략이 심혈관사건을 감소시켰다는 결과를 발표했고, 반대 입장에서는 STRENGTH 연구 주요 저자인 호주 모나쉬대학 Stephen J. Nicholls 교수가 스타틴 + EPA/DHA 조합의 일반 오메가-3지방산 전략은 스타틴 단독치료에 비해 심혈관사건을 유의하게 더 크게 감소시키지 못했다는 결과를 발표했다. 결과적으로 혈중 EPA 수치의 중요성에 대해 상반된 입장을 보인 부분이다.

결론적으로 오메가-3지방산은 세포막 안정화와 죽상경화 조절을 통해 심혈관 혜택을 보인 것으로, 중성지방 감소로 인한 것보다 다면발현효과로 인한 영향으로 봐야한다는데 의견이 모였다.

이와 함께 고려의대 김남훈 교수(고대안암병원 내분비내과)는 REDUCE-IT 연구에서 보고된 심방세동 위험 증가에 대해 관련 근거를 정리했다. 코호트 연구나 등록사업 연구에서는 오메가-3지방산으로 인한 심방세동 위험이 증가하지 않은 것으로 나타났지만, 무작위대조군임상시험(RCT)에서는 용량 의존적으로 위험이 높아졌다. 이에 오메가-3지방산 RCT를 메타분석한 결과에서도 오메가-3지방산 용량에 따라 심방세동 위험이 높아진 것으로 나타났다.

그렇지만, 오메가-3지방산과 심방세동 위험에 대한 논의는 아직 진행 중인만큼 신중한 접근이 필요하다. 오메가-3지방산과 심방세동 위험 증가 간 연관성은 보고됐지만, 인과성은 명확하지 않기 때문이다.

Q. 중성지방 관리에서 주의해야할 부분이 있다면?

전반적으로 중성지방 관리에서 가장 우선 시행하는 전략은 식사조절과 운동이다. 음료수, 정제된 밀가루나 쌀로 만든 음식, 음주가 중성지방 증가에 큰 역할을 하기 때문에 관리가 필요하다.

약물치료에서는 건강기능식품으로 적용되고 있는 오메가-3지방산 제품에 대한 주의가 필요하다. 건강기능식품의 경우 용량이 적고, 의약품이 아니기 때문에 제품의 순도 문제도 다시 한 번 확인할 필요가 있다. 게다가 효과 대비 비용이 크다는 점도 고려해야 한다.