중성지방 강제퇴거시키려면?

고중성지방혈증이 한국인 이상지질혈증의 핵심인자로서 자신의 역할과 위치를 양보할 생각이 없어 보인다. 이에 따라 이상지질혈증 치료의 난제인 고중성지방혈증을 어떻게 조절할 것이냐에도 관심이 쏠리고 있다. 고중성지방혈증의 1차치료도 역시 스타틴이 먼저 사용된다. 하지만 LDL콜레스테롤 강하기전의 스타틴 만으로는 복합형 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 위험을 줄이기 어렵다는 것이 중론이다. 복합형 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 예방을 위해 중성지방 조절기전의 별도의 약물치료가 필요하다는 주장이 제기되는 이유이기도 하다. 특히 한국인 이상지질혈증 환자를 대상으로 중성지방 조절의 심혈관 임상혜택을 관찰한 연구가 보고된 후 피브레이트 제제와 같은 비스타틴계 지질치료제의 유효성과 안전성에 대한 재조명이 한창이다.

중성지방 조절기전

고중성지방혈증 환자의 치료에도 1차선택은 스타틴이다. 하지만 높은 LDL콜레스테롤에 중성지방은 증가돼 있고 HDL콜레스테롤은 경계치 미만인 복합형 이상지질혈증 환자들은 스타틴 단독요법만으로 심혈관질환 위험을 완전히 틀어막는데 한계가 있다.

스타틴의 심혈관질환 예방효과가 30% 정도인데, 복합형 이상지질혈증 환자들의 경우 잔여 심혈관질환 위험을 반드시 고려해야 한다. 중성지방과 HDL콜레스테롤 조절을 통해 나머지 심혈관질환 위험까지 모두 막아야 한다는 것이 학계의 정설이다.

KAMIR

한국인 심근경색증 환자를 대상으로 한 KAMIR(Korea Acute Myocardial Infarction Registry) 연구는 중성지방과 HDL콜레스테롤 수치에 따라 스타틴의 심혈관 임상혜택이 어떻게 달라지는 지를 보여준 대표적 사례다. 연구결과, 스타틴 단독치료는 고중성지방·저HDL콜레스테롤 환자에서 심혈관질환 위험감소 혜택을 유도하지 못하는 것으로 보고됐다.

연구에서 모든 급성 심근경색증 환자들은 중성지방과 HDL콜레스테롤 수치에 따라 4개 그룹으로 분류됐다. 먼저 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이 모두 없는 A그룹에서는 스타틴 치료 시 주요심혈관사건 상대위험도가 31% 유의하게 감소했다(P=0.003). 이에 반해 고중성지방혈증이나 저HDL콜레스테롤혈증, 또는 둘 모두를 갖고 있는 그룹에서는 스타틴의 임상혜택이 관찰되지 않았다.

고중성지방혈증이 있는 B그룹(0.912, P=0.651)과 저HDL콜레스테롤혈증의 C그룹(0.952, P=0.839) 모두 통계적으로 유의미한 심혈관사건 감소혜택에 도달하지 못했다. 특히 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증이 동반이환된 D그룹의 경우, 통계적으로 유의미하지 않은 수준에서 심혈관사건 위험이 1.26배 증가했다(1.257, P=0.404).

피브레이트

이러한 연구결과에 근거해 스타틴이 커버하지 못하는 중성지방과 HDL콜레스테롤 영역을 담당해 줄 비스타틴계 지질치료제에 대한 요구가 계속되고 있다. 현재까지는 피브레이트 제제가 스타틴과 병용 시에 고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 환자의 심혈관질환 위험을 유의하게 줄여주는 것으로 약제 중 하나로 알려져 있다.

한국지질·동맥경화학회 지침에 따르면, 피브레이트 제제는 고중성지방혈증에 투여할 수 있으며 LDL콜레스테롤과 중성지방이 동시에 증가돼 있는 혼합형 이상지질혈증 환자에서 스타틴과 병용투여할 수 있다. 특히 중성지방이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮은 환자에서 심혈관 위험도를 낮출 가능성이 있다.

ACCORD-Lipid

중성지방 저하기전의 페노피브레이트는 임상연구를 통해 고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 환자에서 심혈관질환 예방효과를 검증받은 바 있다. ACCORD-Lipid 연구의 일부 환자그룹에서 심혈관 임상혜택이 입증된 것이다. 스타틴으로 치료를 받고 있는 제2형당뇨병 환자들을 페노피브레이트와 위약군으로 나눠 치료·관찰한 결과, 중성지방 204mg/dL 이상·HDL콜레스테롤 34mg/dL 이하인 하위그룹에서 페노피브레이트 병용군의 심혈관사건 빈도가 위약군에 비해 31% (P=0.03) 유의하게 감소했다.

최근에는 한국인 대상 관찰연구에서 스타틴과 페노피브레이트 병용·복합제 요법의 심혈관질환 위험감소 혜택이 보고된 바 있다. BMJ에 발표된 ECLIPSE-REAL 연구가 그 주인공으로, 한국인 건강검진 코호트를 정밀분석한 결과 스타틴 + 페노피브레이트 복용그룹의 심혈관질환 상대위험도가 스타틴 단독그룹에 비해 유의하게 낮은 것으로 확인됐다.

페노피브레이트콜린

유수의 의학저널 Clinical Therapeutics에 ‘스타틴 단독으로 중성지방이 조절되지 않는 환자에서 스타틴과 페노피브레이트 병용의 유효성과 안전성’ 제목으로 게재된 한국인 대상 연구에서도 피브레이트 제제의 효과가 재차 검증됐다.

복합형 이상지질혈증 환자 중 스타틴 치료를 받고 있으나 중성지방 수치가 조절되지 않는 환자에서 스타틴과 페노피브레이트콜린 병용의 지질조절 효과를 비교한 다기관·무작위·대조군 방식의 4상 임상시험 결과다.

연구의 결론은 스타틴과 페노피브레이트콜린의 병용으로 스타틴 단독 대비 중성지방을 비롯한 여러 지질 프로파일을 더욱 개선시킬 수 있었다는 것이다.