혈당강하제 선택기준은?

미국당뇨병학회(ADA)는 올해 초 새 가이드라인을 발표, 당뇨병의 진단·치료·예방에 관한 종합적인 권고안을 내놓았다. 이 가운데 가장 주목을 받은 대목은 역시 2형당뇨병의 치료, 그 중에서도 혈당강하제 섹션이었다. ADA는 전통적으로 약물치료 전략을 안내하는데 알고리듬을 활용하고 있다. 1차에서 2·3차에 이르기까지 혈당강하제를 선택하는 과정을 표 형식으로 도식화해 설명한 것이다. 이 그림을 따라가면 환자의 특성에 따라 어떤 계열의 약제를 선택할 것이냐에 대한 답을 얻을 수 있다. 즉 심혈관질환·심부전·신장질환 등의 병력을 비롯해 체중증가와 저혈당증 위험 등 환자의 임상특성을 파악하고, 이를 개선할 수 있는 기전의 혈당강하제를 선택하는 방식이다.

환자특성이 1차치료 좌우

ADA 가이드라인의 알고리듬에서 주목되는 변화는 1차치료제의 선택 부문이다. 일반적으로 메트포르민이 1차치료에 압도적으로 선택을 받아왔다. 하지만 2022년 판에서는 메트포르민을 전면에 내세우기는 했으나 환자의 임상특성(질환력)에 따라 다른 계열의 혈당강하제를 선택할 수도 있도록 유동성을 뒀다. 이는 심혈관질환 혜택을 입증받은 계열 약제의 등장에 따른 필연적인 변화다.

결국 ADA는 2022년판 가이드라인에서 1차치료제의 선택에도 맞춤형 접근법을 적용한 것이다. 2012년과 2022년의 알고리듬에 명시돼 있는 문구를 자세히 비교해 보면, 이 같은 변화를 명백하게 읽어낼 수 있다.

메트포르민 → 맞춤형

2021년판 가이드라인 알고리듬의 최상단에는 “1차치료는 메트포르민과 종합적인 생활요법(으로 시작한다)”이라는 문구가 자리하고 있다. 2형당뇨병 치료에 있어 생활요법과 병행하는 약물치료 단독요법은 메트포르민으로 시작한다는 의미다.

하지만 2022년 알고리듬에서는 이 최상단의 문구에 다소 변화가 발견된다. ADA는 “(2형당뇨병의) 1차치료는 동반이환 질환, 환자중심 치료의 인자 등에 근거하며 일반적으로 메트포르민과 생활요법을 포함한다”는 문구를 알고리듬 최상단에 위치시켰다. 일반적으로 1차치료에 대부분 메트포르민을 선택하는 것이 맞지만, 환자의 임상특성도 고려돼야 한다는 의미로 해석된다.

ASCVD·HF·CKD

먼저 혈당강하제 선택기준으로 작용하는 환자의 임상특성은 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·심부전(HF)·만성신장질환(CKD) 등의 병력 또는 위험도다. 일례로 약물치료를 받아야 하는 2형당뇨병 환자가 ASCVD 병력이 있거나 고위험군에 해당한다면 심혈관질환(CVD) 혜택이 입증된 GLP-1수용체작용제(GLP-1RA) 또는 SGLT-2억제제의 사용을 우선 고려한다는 식이다.

더 나아가 ADA는 “ASCVD 또는 신장질환 병력의 2형당뇨병 환자에게 심혈관질환 혜택이 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다. 또 “박출량 감소 심부전(HFrEF) 병력의 2형당뇨병 환자에게 SGLT-2억제제의 사용을 권고한다”는 부연했다.

SGLT-2i·GLP-1RA

ADA는 알고리듬에서 약제선택 시 고려해야 할 인자로 ASCVD와 고위험군·심부전·만성신장질환의 여부 외에도 △저혈당증 △체중변화 △비용과 접근성 등을 제시했다. 알고리듬 최상단의 문구 바로 밑에 이들 4개 인자가 병렬로 배치돼 약제선택의 기준으로 작용한다.

먼저 ASCVD 병력 또는 고위험군, 심부전, CKD 여부에 따라 1차에서 2·3차까지 약제의 선택이 달라질 수 있다. ADA는 1차치료 선택과 관련해 “ASCVD 병력·고위험군(high risk for ASCVD), 심부전, CKD에 해당하는 2형당뇨병 환자의 경우 메트포르민 치료 또는 비치료 상태에서 GLP-1수용체작용제, SGLT-2억제제와 같은 다른 계열의 혈당강하제를 첫치료(initial therapy)에 사용하는 것이 적합하다”고 강조했다. 즉, 이들 3개 질환 병력자이거나 ASCVD 고위험군일 경우 당화혈색소(A1C) 기저수치, 개별화된 A1C 목표치, 또는 메트포르민 사용에 관계없이 GLP-1수용체작용제나 SGLT-2억제제를 우선 고려해볼 수 있다는 것이다.

이에 따라 올해 가이드라인에서도 ASCVD·심부전·CKD  병력이나 ASCVD 고위험군 여부를 먼저 파악해, 이에 해당하는 경우 각각의 동반질환에 대한 혜택이 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제를 선택하도록 했다. 먼저 ASCVD 병력자 또는 고위험군에게 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제를 우선 선택하고 그래도 목표치 달성에 실패하면 다른 계열의 병용을 고려하라는 것이 알고리듬의 설명이다. 심부전 병력의 2형당뇨병 환자에게는 심부전 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 우선 고려하도록 안내했다. CKD 동반 당뇨병 환자에게도 SGLT-2억제제와 함께 GLP-1수용체작용제의 우선 선택이 권고됐다.

저혈당·체중·비용

ASCVD 또는 심부전, CKD가 없는 환자의 경우에는 저혈당증과 체중증가 위험 그리고 비용·접근성 등이 약제선택 시 고려사항으로 제시됐다. 예를 들어 저혈당증 위험을 최소화시킬 필요가 우선되는 환자에게는 DPP-4억제제, GLP-1수용체작용제, SGLT-2억제제, 티아졸리딘디온계(TZD) 등이 선택으로 권고됐다.

또한 체중증가를 최소화시키거나 체중감소를 유도해야 하는 환자의 경우에는 체중감소 효과가 우수한 GLP-1수용체작용제 또는 SGLT-2억제제가 선택으로 이름을 올렸다. 비용이 주된 이슈로 작용하는 경우에는 인슐린과 함께 설폰요소제와 티아졸리딘디온계가 주된 선택으로 자리를 잡았다.