[대한당뇨병학회 신의료기술 TFT]
CGM 임상적용 전략: CGM 분류와 1·2형당뇨병 적용방향

전문

당뇨병 관리지표는 일반적으로 손끝채혈을 통한 자가혈당측정과 지난 3개월간의 평균적 혈당수치를 반영하는 ‘당화혈색소(HbA1c)’가 대표적이다. 하지만 손가락 끝을 바늘로 찔러야 하는 자가혈당측정은 통증 때문에 하루에 여러 번 검사가 필요한 환자들은 장기적 유지가 어렵고, 수면이나 혈당측정기가 없는 응급상태에서는 혈당상태를 파악할 수 없다는 한계가 있다.

당화혈색소도 객관적 관리 정도를 보여줄 수 있다는 장점이 있으나 저혈당 유무나 혈당 편차를 반영하지 못한다는 함정이 있다. 한편, 고혈당 뿐 아니라 혈당의 높낮이가 큰 경우에도 합병증 위험성이 커진다는 최근 연구결과들을 바탕으로 ‘혈당변동성’이 새로운 당뇨병의 관리 지표로 각광받고 있다. 혈당변동성을 알기 위한 방법으로 적용되던 하루 수십 번의 채혈을 대신해 연속혈당측정(continuous glucose monitoring, CGM)의 활용이 점점 활발해지고 있다.

CGM의 원리와 역할

CGM은 혈액 속의 포도당 농도가 아닌 피하지방의 간질액속의 포도당 농도를 측정하고 혈액 속의 포도당(=혈당)이 변하게 되면 간질액 내 포도당 농도가 평형을 이루면서 간접적으로 혈당치를 보여준다. 매 5분마다 (하루 약 290회) 포도당농도를 측정해 얻은 값을 알고리즘에 따라 혈당수치에 가깝게 계산해 보여준다.

따라서 당연히 혈당 변화의 추이도 알아볼 수 있다. 이런 특성을 이해한다면 필연적으로 혈당값과의 오차가 생길 수 있을 것이고, 특히 혈당의 변화가 단시간 내 급속히 변하는 경우에는 간질액의 농도가 평형을 이루기까지 지연(delay)이 일어날 수 있다는 특성을 고려해야 한다.

CGM은 센서(전극), 송신기(트랜스미터) 그리고 수신기로 이뤄져 있는데, 센서는 피부에 삽입된 카테터를 통해 간질액의 포도당 농도를 측정하고, 송신기는 여기서 얻은 데이터를 무선주파수를 이용해서 수신기로 전송하는 역할을 한다. 수신기는 얻은 정보를 디스플레이에 보여주는데, 이전에는 별도의 수신기가 있었지만 최근 기기들은 환자의 휴대폰이나 스마트워치가 그 역할을 대신하기 때문에 수신기는 어플리케이션으로 대체되고 있다.

이와 별도로 각각의 제품마다 센서를 부착시키는 삽입기(어플리케이터)도 포함돼 있는데 환자 스스로 또는 주위 사람의 도움을 받아 가정에서도 손쉽게 사용할 수 있도록 보조해주는 역할을 한다. 사용법은 각 회사마다 멀티미디어 및 동영상을 이용한 착용법을 안내하고 있어 어렵지 않게 사용할 수 있다.

CGM은 소유의 주체와 데이터의 공유 여부에 따라 전문가용과 개인용으로 분류할 수 있는데, 여기서는 개인용 CGM을 위주로 설명하고자 한다. CGM은 주로 혈당값 확인 방법에 따라 실시간형(Real time)과 스캔형 (intermittent scan CGM, isCGM)이 있다.

대부분 개인 스마트폰의 앱과 연동해 환자가 즉각 확인할 수 있고 데이터를 클라우드에 저장해 환자 동의 하에 의료진이나 보호자가 별도의 플랫폼을 통해 함께 실시간으로 데이터를 확인할 수 있다.

프리스우리나라에서 사용 가능한 CGM 

2022년 현재 우리나라에서는 덱스콤, 메드트로닉, 애보트사의 제품이 식약청의 허가를 받고 정식으로 판매되고 있다. 정확도나 작동방식은 유사하지만 각각의 장단점들이 있고, 환자의 경제적 사정과 선호도를 고려해서 적절하게 선택한다. 실시간 CGM과 스캔형 CGM의 가장 큰 차이는 알람기능의 유무인데, 저혈당 무감지증(hypoglycemic unawareness)과 같은 경우라면 실시간 CGM이 적합하다.

센서의 사용기간도 조금씩 다른데 가장 긴 제품은 스캔형 CGM인 프리스타일 리브레로 2주까지 사용이 가능하다. 송신기 사용기간도 G6는 3개월 주기로, 가디언센서는 1년 주기로 다르기 때문에 비용이나 선호도 등을 고려해 선택한다. 우리나라에서 사용이 가능한 제품을 표에 정리했다.

CGM의 적용방향 

CGM 상용화의 확대를 통해 관련 임상 근거들이 쌓이게 되면서 최근 수년간 각 학회의 권고안에는 CGM의 적용에 대해 많은 변화가 있었다. 대한당뇨병학회가 2021년 발간한 진료지침에도 ‘연속혈당측정과 인슐린펌프’라는 항목을 신설했는데, 모든 1형당뇨병 성인과 다회인슐린주사요법을 시행받는 2형당뇨병 성인에 대해 실시간 CGM을 상용할 것을 권고했다.

다회인슐린주사가 아닌 다른 형태의 인슐린치료, 혹은 경구약물만 사용하는 2형당뇨병 성인에서도 실시간 CGM을 할 수 있지만 ‘주기적’으로 할 수 있다는 단서를 달았다. CGM은 단지 적용하는 것으로만 충분하지 않고 이 장치들을 정확하게 사용하고 얻은 정보를 혈당관리에 적절하게 적용하는 교육을 받은 경우에만 기대할 수 있다고 명시했고, 1형 또는 다회인슐린주사요법 중인 2형당뇨병 환자에게 전문적이고 체계적인 교육이 ‘상용’에 필요하다는 점을 강조하고 있다.

금년 미국당뇨병학회(ADA)의 권고안에도 CGM 활용의 위상을 감지할 수 있는데, 활동혈당개요(Ambulatory glucose profile, AGP)로 확인 가능한 Time in range(TIR)와 Glucose management indicator(GMI)가 HbA1c와 더불어 혈당을 적절하게 관리하고 있는 지를 가늠할 수 있는 지표로 제시했다. 즉, 혈당관리에 있어 CGM이 HbA1c와 어깨를 나란히 하는 점검 도구로 사용할 수 있다는 것이다.

우리나라와 마찬가지로 병형에 관계없이 다회인슐린주사요법이나 인슐린펌프를 사용하는 성인에서는 실시간 CGM을 반드시 사용할 것을(should be) 권고했는데, 최근 연구결과를 토대로 기저인슐린을 사용하는 2형당뇨병 환자에서도 CGM을 사용할 수 있다(can be)고 했다. 아직까지 근거 수준은 비교적 낮지만 역시 젊은 당뇨병 환자가 다회인슐린요법 또는 인슐린 펌프를 사용 중이라면 강하게 CGM이 필요하다고 권고했고, 임신부에서도 사용할 수(can) 있다.

임상적 이득이 극대화되기 위해서는 역시 장치를 안전하게 사용할 수 있도록 본인 또는 보호자에게 교육이 필수이며 기기의 선택은 환자의 상황, 기호, 필요에 따라 이루어질 수 있다. 아울러 적극적인 활용(매일 사용, isCGM의 경우 최소 8시간에 한 번 이상 스캔)을 당부했다.

결어

객관적인 지표를 이용한 당뇨병 관리의 패러다임은 새로운 국면을 맞고 있다. 시시각각 변하는 혈당의 변화를 모니터링하는 것 자체로도 혈당관리에 도움이 될 수 있지만, 대부분 경우 정확한 해석과 그에 대한 적절한 대처 없이는 오히려 데이터의 홍수 속에 더 갈팡질팡하는 경우를 많이 보게 된다.

권고안들이 공통적으로 언급한 것같이 CGM의 사용이 대중화될수록 적절하고 체계적 교육의 필요성을 더욱 더 강조해야 한다. 이런 교육의 중요성을 사회적으로 인지하고 적절한 보상과 시스템을 구축하는 것이 향후 중요한 화두가 될 것이다.