혈당강하제 시작부터 병용치료

대한당뇨병학회는 지난해 새로운 당뇨병 진료지침을 공개했다. ‘대한당뇨병학회 2021 당뇨병 진료지침 제7판’ 제목의 가이드라인은 2019년 진료지침에 이어 처음 등장하는 완전 개정판이다. 특히 이번 진료지침은 2019년 이후 발표된 혈당강하제의 심혈관 아웃컴 임상연구(CVOT, CardioVascular Outcome Trials) 결과가 반영돼 약물치료 선택에 영향을 미쳤다는 점에서 그 변화가 주목된다. CVOT 최신결과들이 반영됨에 따라 약물치료 섹션에도 다소간의 변화가 관찰된다. 이에 따라 당뇨병 동반질환에 따른 약제선택과 혈당강하제 2차선택, 즉 병용요법에 관한 내용이 강조된 것이 특징이다.

ASCVD·심부전·신장질환

2021 진료지침에서는 특정 조건 하에서 메트포르민 사용에 관계없이 우선 사용할 있도록 권고된 계열이 등장한다. CVOT를 반영한 결과다.

진료지침의 약물치료 알고리듬을 자세히 들여다 보면, 메트포르민 사용에 앞서 심부전과 같은 동반질환이 있는 당뇨병 환자에게는 심혈관 혜택이 입증된 다른 약물을 우선 사용할 수 있도록 안내하고 있다.

먼저 학회는 약물치료 권고안에서 “심부전을 동반한 경우 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 언급했다. “알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”는 권고도 주목된다.

심혈관질환과 관련해서는 “죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 경우 병용요법 시 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 혹은 GLP-1수용체작용제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 주문했다.

알고리듬

이번 진료지침에서는 약물치료와 관련해 전체 알고리듬에 더해 동반질환 병력에 따른 알고리듬 등 다양한 로드맵을 선보이고 있다. 먼저 전체 알고리듬을 보면, 생활요법과 함께 메트포르민 약물치료를 시작하는데 동반질환 여부에 따라 약제선택이 달라질 수 있다.

이 알고리듬에서는 약제선택에 앞서 심부전·죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·만성 신장질환이 동반돼 있는지 질문을 던지고, 이 경우에 해당하는 환자에게는 메트포르민 단독치료로 가기 전에 심혈관질환 임상혜택을 검증받은 특정 계열의 약제를 우선 고려하도록 주문했다. 즉 3개 동반질환이 있는 당뇨병 환자들은 전체 알고리듬에서 동반질환에 따른 알고리듬으로 눈을 옮겨 안내를 받아야 한다.

동반질환

동반질환에 따른 약물치료 알고리듬을 따라가 보면, 먼저 심부전이 동반된 상태에서 현재의 당화혈색소(A1C)가 목표치보다 1.5%를 초과 또는 현재의 A1C가 7.5%를 넘는 경우에 해당하지 않으면 SGLT-2억제제를 우선 선택할 수 있다. 위 조건에 해당하는 경우의 환자들은 SGLT-2억제제와 메트포르민의 병용요법으로 치료를 시작하도록 했다. 즉 병용요법으로 치료를 시작하는 것이다.

만성신장질환(CKD)이 동반돼 있는 경우도 마찬가지다. A1C 요건(현재 A1C-목표 A1C ＞ 1.5%, A1C ＞ 7.5%)에 해당하지 않는 경우 SGLT-2억제제를, 해당하는 경우 SGLT-2억제제와 메트포르민 병용요법을 우선 고려한다.

혈당강하제 병용치료

이번 약물치료 알고리듬에서는 혈당강하제 병용요법의 신속한 적용이 강조된 것도 특징이다. 당뇨병학회는 병용요법과 관련해 “약제치료를 시작할 때 목표 A1C와 현재 A1C를 고려해 단독 또는 병용요법을 적용한다”며 환자의 혈당수치에 기준한 약제선택 전략을 제시했다.

알고리듬을 보면, 약물치료 시작에 앞서 현재의 A1C가 목표치보다 1.5%를 초과하는지 또는 현재의 A1C가 7.5%를 상회하는지를 묻고 이 경우에 해당하면 병용요법으로 치료를 시작하도록 안내했다. 이 경우에 해당하지 않는 환자들은 중증 고혈당이거나 동반질환이 있을 때를 제외하고 메트포르민 단독으로 1차치료를 시작하면 된다.

약제특성

병용요법 알고리듬에서는 메트포르민에 이어 선택할 수 있는 2차약제들의 특성을 소개하고 있다. 2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제억제제(α-GI), 인슐린, DPP-4억제제(DPP-4i), GLP-1수용체작용제(GLP-1 RA), SGLT-2억제제(SGLT2i)가 각각 호명돼 있다.

또 알고리듬에는 이들 계열약제의 이름 밑에 혈당강하 효과·저혈당증 위험도·체중변화의 3개 인자에 대한 영향력 정도를 언급, 약제특성이 반영돼 있다. 알고리듬에 약제특성 콘텐츠를 포함시킨 것은 임상현장의 적절한 선택을 돕기 위함이다.

3개 인자에 대한 영향 정도는 저(low)·중(moderate)·고(high)로 분류해 막대식 도표로 환산·표시했다. 혈당강하 효과에서 높은 점수를 받은 약제는 메트포르민, SU, TZD, GLP-1 RA, 인슐린이었다. 한편 메트포르민, TZD, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i, α-GI는 저혈당증 위험이 낮은 약물로 분류됐다. 체중증가 위험이 낮거나 영향이 없는 약제로는 메트포르민, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i, α-GI가 꼽혔다.