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항고혈압제 병용 조기적용이 새 패러다임

기사승인 [114호] 2022.08.01  14:52:37

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- 140/90mmHg 이상부터도 병용처방 권고

고혈압 환자에서 항고혈압제 병용요법은 이미 보편화돼 있다. 국내외 가이드라인에서는 고혈압 환자에게 항고혈압제 병용치료의 일상적인 적용과 함께, 혈압이 160/110mmHg 이상이거나 20/10mmHg의 강압이 필요한 경우 처음부터 병용요법을 시작하도록 주문하고 있다. 특히 유럽이나 미국의 고혈압 가이드라인에서는 혈압 140/90mmHg 이상부터 병용요법을 적용할 수 있도록 선택의 시기를 더 앞당기고 있다. 더욱이 병용요법의 적용에 있어 순응도가 강조되는 상황이라, 여러 성분을 하나의 정제에 혼합한 단일제형복합제(single pill combination, SPC)에 힘이 실리고 있다.

병용 > 단독

대한고혈압학회의 ‘Korea Hypertension Fact Sheet 2020’을 보면, 항고혈압제 병용요법이 대세를 형성하고 있음을 엿볼 수 있다. 팩트시트의 항고혈압제 처방패턴 변화를 보면, 2018년 기준으로 한 가지 약제를 처방받는 경우(1제요법)가 40.7%인 반면, 2제 이상의 항고혈압제 처방은 59.3%로 단독치료보다 우위를 점하고 있다. 세부적으로는 2제요법이 43.2%, 3제 이상의 병용이 16.1%로 두 가지 항고혈압제를 병용하는 처방이 다수를 차지했다.

병용처방 시에 약제조합을 보면, 레닌·안지오텐신계(RAS)억제제 + 칼슘길항제(CCB)가 61.1%로 가장 높은 비중을 차지했다. 그 뒤로는 RAS억제제 + 이뇨제(22.7%), CCB + 베타차단제(5.0%), RAS억제제 + 베타차단제(4.7%), CCB + 이뇨제(3.4%) 등이 순위를 이어가고 있다. 3제요법에서는 RAS억제제 + CCB + 이뇨제(57.0%) 조합이, 4제요법은 안지오텐신수용체차단제(ARB) + CCB + 이뇨제 + 베타차단제(75.2%)가 가장 많은 처방기록을 달성한 것으로 보고됐다.

항고혈압제 처방동향은 2021년 팩트시트에서도 확인할 수 있다. 역시 2제 이상 항고혈압제의 병용요법이 다수 선택되고 있다는 것이 특징이다. 2021년 팩트시트를 보면, 단독과 병용을 포함해 전체적인 항고혈압제 처방률은 안지오텐신수용체차단제(ARB) 72.5%, 칼슘길항제(CCB) 60.9%, 이뇨제(DU) 24.7%, 베타차단제(BB) 15.7%, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 1.8% 순이다.

좀 더 자세히 보면 2019년 기준으로 한 가지 약제를 처방받는 경우(1제요법)가 40.6%, 2제 이상의 처방은 59.4%로 병용요법이 우세하다.  2제요법은 43.4%, 3제요법 이상은 16.0%을 차지했다.

SPC 전략 부각

항고혈압제 병용요법의 이론적 배경은 고혈압의 병태생리에서 찾을 수 있다. 우선 고혈압이 워낙 다양한 병태생리 루트를 통해 발생하기 때문에 하나의 루트만을 단독으로 막거나 공략해서는 소기의 목적을 달성하기가 쉽지 않다는 점이 병용요법의 선택에 힘을 실어주고 있다.

고혈압 치료에 있어 가장 설득력을 얻고 있는 명제 중 하나는 “한 가지 루트만 표적으로 공략하는 단일요법으로는 혈압을 정상화시키기 어렵다”는 것이다. 미국고혈압학회(ASH)의 보고에 따르면, 354개의 무작위·대조군 임상시험(RCT)을 메타분석한 결과 단일성분 항고혈압제의 평균 강압효과는 9.1/5.5mmHg에 불과했다.

반면 상호보완 작용의 항고혈압제를 병용할 경우 단일약제의 용량을 증가시키는 것에 비해 5배 정도의 추가 강압효과를 거둘 수 있었다. 이에 따라 2제에서 3·4제 병용에 이르기까지 단일질환은 물론 여러 심혈관 위험인자들을 동시에 치료할 수 있는 다제약물요법, 특히 단일제형복합제 전략이 새로운 패러다임의 기류를 형성하고 있다.

병용의 조기적용

최근에는 항고혈압제 병용요법의 조기적용이 새로운 고혈압 치료 패러다임으로 자리하고 있다. 일반적으로는 항고혈압제 병용치료의 일상적인 적용과 함께, 혈압이 160/110mmHg 이상이거나 20/10mmHg의 강압이 필요한 환자들에게는 처음부터 병용요법으로 치료를 시작하도록 주문하고 있다.

최근 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)가 보고한 고혈압 가이드라인을 보면 항고혈압제 병용요법의 시작시점이 더 앞당겨진다. 양 학회는 고혈압 2단계(140/90mmHg)의 환자, 그리고 목표혈압보다 20/10mmHg를 상회하는 경우에 서로 다른 기전의 2개 약제(2제병용 또는 고정용량 복합제)로 치료를 시작하도록 했다. 140/90mmHg 이상부터 항고혈압제 병용요법을 적용할 수 있다는 것이다.

유럽심장학회(ESC)·고혈압학회(ESH)는 2018년 가이드라인에서 혈압 140/90mmHg 이상부터 고혈압으로 정의하면서, 대부분의 환자에게 2제 병용요법을 권고하는 동시에 순응도를 고려해 SPC 전략의 적용을 우선하도록 당부했다. 즉 항고혈압제 치료를  2제 병용요법으로 시작하도록 장려하면서 가급적이면 단일제형복합제를 쓰도록 장려한 것이다.

우리나라 역시 항고혈압제 병용요법을 초기부터 적용할 수 있다고 명시하고 있다. 대한고혈압학회는 2018년 고혈압 진료지침에서 “혈압이 160/100mmHg 이상이거나 목표혈압보다 20/10mmHg 이상 높은 고위험군의 경우 강압효과를 극대화하고 혈압을 빠르게 조절하기 위해 처음부터 항고혈압제를 병용투여할 수 있다”고 권고했다.

더불어 “병용요법의 경우에는 약물 순응도를 개선한다는 측면에서 첫치료에 단일제형복합제를 고려해볼 수 있다”고 부연했다. 학회는 병용요법과 관련해 “고혈압 환자의 3분의 2 이상이 한 가지 항고혈압제로 혈압조절이 되지 않고 서로 다른 기전의 두 가지 이상의 항고혈압제가 필요하다”며 항고혈압제 병용요법의 필요성을 강조했다.

목표혈압 120mmHg 미만조절

항고혈압제 병용요법 조기적용의 흐름은 SPRINT 연구에서도 확인할 수 있다. 고혈압 분야에는 최근 ‘The Lower, The Better’ 접근법을 놓고 논쟁이 한창이다. 논쟁의 불씨는 SPRINT 연구가 제공했다.

심혈관질환 고위험군인 고혈압 환자에서 기존의 수축기혈압 목표치 140mmHg보다 낮게 조절한 결과, 더 우수한 심혈관사건 감소혜택을 얻었다. 정상혈압에 해당하는 120mmHg 미만까지 낮춘 결과다. 메타분석에서는 수축기혈압을 10mmHg 낮출 때마다 심혈관사건과 사망 위험이 각각 20%와 13% 감소했다.

그런데 더 낮은 혈압조절(The Lower)을 위해서는 더 많은 항고혈압제(The More)가 전제돼야 한다. 미국고혈압학회(ASH)는 “고혈압 환자의 70% 이상이 병용요법이 필요하다”고 밝힌 바 있다. 항고혈압제 단독요법으로는 혈압을 원하는 목표치까지 끌어 내리기 힘들다는 말이다.

SPRINT 연구의 목적은 수축기혈압 목표치를 120mmHg 미만으로 가정하고, 이 수준까지 낮췄을 때 기존 140mmHg 미만조절 그룹과 비교해 심혈관질환 임상혜택이 달라지는지를 보는 것이었다. 연구결과를 도출해 내기 위해서는 심혈관질환 고위험군 환자의 혈압을 120mmHg 미만으로 낮추는 것이 급선무였다.

연구등록 시점에서 시험군(집중조절)과 대조군(표준조절)의 수축기혈압은 132mmHg 이상이 34% 대 33%, 133~144mmHg이 32% 대 33%, 145mmHg 이상이 동일하게 34%를 차지했다. 흥미로운 점은 연구시작 시점 양 그룹에서 사용된 항고혈압제의 수가 모두 1.8개였다는 것이다.

치료관찰 과정에서 120mmHg 미만을 목표로 하는 집중 혈압조절군의 경우, 평균 3개의 항고혈압제를 사용했다. 140mmHg 미만을 목표로 하는 표준치료군 역시 혈압강하에 사용된 항고혈압제가 평균 2개였다. 전체적으로 보면 치료 항고혈압제 수가 2개인 경우는 집중과 표준조절군에서 각각 30.5%와 33.3%, 3개는 31.8%와 17.2%, 4개 이상인 경우는 24.3%와 6.9%에 달했다.

주목해야 할 대목은 집중조절군에서 2제병용과 더불어 3제·4제병용까지 더 많은 항고혈압제가 투여됐다는 점이다. 집중조절군에서는 거의 대부분의 환자가 2개 이상의 항고혈압제로 치료받았다는 것을 알 수 있다. ‘The Lower(더 낮은)’ 혈압조절을 위해서는 ‘The More(더 많은)’ 항고혈압제가 필요하다는 것을 시사한다.

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST 무단전재 및 재배포금지>
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