[한국형 양극성장애 약물치료 지침서 2022]
기분조절제 + 비정형 항정신병약물 선호도 확인

대한정신약물학회와 대한우울조울병학회는 올해 양극성장애 약물치료 지침서의 5번째 개정판을 발표했다. 이번 5번째 개정판도 2002년 최초로 알고리듬 및 지침서를 발표한 이후 20년간의 변화를 비교하기 위해 방법론과 구조는 유지하도록 했다. 학회는 현재의 지침서들이 약물치료에 국한돼 있고, 주로 전문가의 의견을 반영한 알고리듬이지만, 차후 국내 자료가 축적돼 약물치료뿐만 아니라 사회-심리적 접근, 진단이나 예방에 대한 내용을 포함하고, 근거에 보다 중점을 둔 임상진료지침으로 거듭나서 실제 임상현장에서 사용할 때 도움이 되고 진료 외적 환경에 대처하는데 기여할 수 있도록 한다는 목표를 밝혔다. 특히 지침서가 환자의 증상 호전과 삶의 질 향상을 우선적으로 목표로 하고있고, 동시에 임상현장에서 임상의의 자율적인 판단을 보조하는 역할을 한다는 점도 명확하게 했다. 한편 정신사회치료의 경우 대부분의 환자에게 필요하지만, 개개인의 특성에 따라 접근방식이 달라지기 때문에 일반화하기가 힘들어 지침서에서는 제외했다고 부연했다.

조증·경조증 삽화

전반적으로 가장 눈에 띈 부분은 비정형 항정신병약물 중 아리피프라졸의 선호도가 높아진 것이다. 정신병적 양상 비동반 조증의 단독요법, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈 등 비정형 항정신병약물 사용에 부분반응을 보이는 경우에도 1순위로 추가하는데 의견이 모였다.

또 정신병적 양상을 동반하지 않은 경우 기분조절제 사용과 단독요법 적용에 대한 선호도가 증가했다. 이와 함께 1단계 단독요법의 치료효과가 불충분할 경우 기분조절제나 비정형 항정신병약물 단독요법으로 다시 한 번 적용하는 전략의 선호도도 높아졌다.

유쾌성 조증과 경조증의 초기치료 전략에 대해서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법, 기분조절제 혹은 비정형 항정신병약물 단독요법이 1차선택이었고, 정신병적 양상을 동반한 조증에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법이 최우선 치료, 비정형 항정신병약물 단독요법이 1차선택이었다.

단독요법 시 유쾌성 조증에서는 리튬(lithium), 발프로에이트(valproate), 퀘티아핀(quetiapine), 올란자핀(olanzapine), 아리피프라졸(aripiprazole)이, 정신병적 양상을 동반한 조증에서는 올란자핀, 퀘티아핀, 아리피프라졸, 리스페리돈이 선호됐다. 세부적으로 리튬 혹은 발프로에이트와의 병합요법 시 선호하는 비정형 항정신병약물로는 퀘티아핀, 올란자핀, 아리피프라졸, 리스페리돈이 꼽혔다.

1단계 치료에서 단독치료를 시행했으나 불충분한 반응을 보인 경우에는 기분조절제나 비정형 항정신병약물을 추가한 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법을 최우선치료로 권고했고, 1단계 치료에서 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법에도 치료 반응이 불충분하다면 리튬, 발프로에이트, 퀘티아핀, 올란자핀, 아리피프라졸, 리스페리돈 등의 약물로 교체하거나 이들을 병합할 것을 권고했다.

우울 삽화

우울 삽화에 대한 치료전략은 그간 양극성 우울증에 효과를 보인 새로운 약물이 없어 이전 지침서와 유사했다. 큰 틀에서 양극성 우울증에 대한 항우울제의 적용에 대해 조심스런 입장이 확인됐다. 추가적으로 항정신병약물 중 올란자핀의 선호도가 높아졌다.

1) 양극성 우울 삽화 1단계 치료전략 

경도~중등도 우울 삽화의 1차전략으로는 기분조절제, 비정형 항정신병약물, 라모트리진(lamotrigine) 단독요법과 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합, 라모트리진 + 비정형 항정신병약물을 1차치료로 권고했다.

정신병적 양상을 동반하지 않은 심한 우울증에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병합, 기분조절제 + 라모트리진 병합요법을 1차전략으로 적용하도록 했고, 정신병적 양상을 동반한 심한 우울증에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법이 최우선 치료전략이었다. 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병합요법은 1차치료 전략이었다.

정신병적 양상을 동반하지 않은 우울 삽화의 단독요법이나 병합요법에 사용되는 1차 기분조절제는 리튬, 라모트리진, 발프로에이트였고, 1차 비정형 항정신병약물은 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀이었다. 정신병적 양상을 동반한 우울 삽화의 단독치료에 사용되는 1차 비정형 항정신병약물로는 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀을 제시했다. 1차 항우울제는 없었으며 대부분의 항우울제가 2차전략으로 선호도를 보였다. 부프로피온(bupropion), 에스케타민(esketamine)은 2차에 이름을 올렸지만 컨센서스가 없었으며, 삼환계항우울제(TCA)와 티아냅틴(tianeptine)은 3차 선호도를 보였다. 여기에 더해 정신병적 양상을 동반한 우울 삽화의 1차 항정신병약물로는 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀, 리스페리돈을 꼽았다.

2) 2단계 치료전략

지침서에서는 경도~중등도 우울 삽화에서 기분조절제 단독치료에 무반응일 때의 2단계 치료전략으로는 비정형 항정신병약물 추가, 다른 기분조절제로 교체, 라모트리진으로 교체, 라모트리진 추가가 선호됐다. 부분 반응을 보인 경우에는 비정형 항정신병약물 추가, 라모트리진 추가, 다른 기분조절제 추가를 선호한 것으로 나타났다.

경도~중등도 삽화에 대한 1단계 비정형 항정신병약물 단독치료에 무반응일 때는 기분조절제나 라모트리진 추가, 다른 기분조절제 또는 라모트리진으로 교체가 1차전략이었고, 부분 반응을 보일 때는 기분조절제, 라모트리진 또는 비정형 항정신병약물 추가가 1차전략이었다. 경도~중등도 삽화에 대한 1단계 라모트리진 단독치료에 무반응일 때는 비정형 항정신병약물 또는 기분조절제 추가, 다른 기분조절제로 또는 비정형 항정신병약물로 교체가 1차전략이었고, 부분 반응을 보일 때는 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물 추가가 1차전략이었다.

심한 우울 삽화에 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합요법에 무반응일 때는 라모트리진, 비정형 항정신병약물, 기분조절제 추가, 다른 기분조절제로 교체, 기존의 기분조절제를 라모트리진으로 교체가 1차전략이었고, 부분 반응인 경우에는 라모트리진, 비정형 항정신병약물, 다른 기분조절제 추가와 다른 비정형 항정신병약물로 교체가 1차전략이었다.

심한 우울 삽화에 비정형 항정신병약물과 기분조절제의 병합요법이 무반응일 때에 비정형 항정신병약물 또는 라모트리진 추가, 다른 기분조절제로 교체 또는 기존 기분조절제를 라모트리진으로 교체가 1차전략이었고, 부분 반응을 보일 때는 비정형 항정신병약물 또는 라모트리진, 다른 기분조절제를 추가하는 것이 1차전략이었다.

심한 우울 삽화에 기분조절제와 항우울제의 병합요법에 무반응일 때에 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물 추가, 다른 비정형 항정신병약물로 교체가 1차전략이었고, 부분 반응인 경우에는 비정형 항정신병약물 또는 다른 기분조절제 추가, 다른 비정형 항정신병약물로 교체가 1차전략이었다.

심한 우울 삽화 환자가 기분조절제와 라모트리진 병합요법에 무반응일 때 비정형 항정신병약물 추가, 라모트리진을 비정형 항정신병약물로 교체, 기존의 기분조절제를 다른 기분조절제로 교체하는 것이 1차전략이었고, 부분 반응인 경우에는 비정형 항정신병약물 추가가 1차전략이었다.

정신병적 양상을 동반한 심한 우울 삽화에 비정형 항정신병약물과 항우울제의 병합치료에 무반응일 때에 다른 비정형 항정신병약물로 교체, 비정형 항정신병약물이나 라모트리진 또는 기분조절제 추가가 1차전략이었고, 부분 반응인 경우에는 기분조절제나 라모트리진 또는 비정형 항정신병약물 추가가 1차전략이었다.

3) 3단계 치료전략

2단계 치료에도 반응이 불충분할 때, 1차전략으로 제시한 내용은 없었고, 클로자핀(clozapine)의 추가 또는 교체, 부스피론(buspirone)이나 갑상선 호르몬 또는 정신자극제 추가는 2차전략이었다.

4) 비약물학적 생물학적 치료 및 ECT 적용

rTMS에 대한 선호도는 1차였으며, 광치료는 2차의 선호도를 보였다. ECT는 자타해의 위험성 등을 평가해 언제라도 시행할 수 있다고 제시했다. 단 자태해 위험성이 없다고 가정할 때 각 치료단계 후 ECT 시행에 대한 전문가 조사에서 7명(8.0%)이 1단계 약물치료 후, 21명(24.1%)이 2단계 후에, 59명(67.8%)이 3단계 치료 후에 고려한다고 답했다.

5) 항우울제의 선택

항우울제에 대해서는 전문가 검토위원들은 효과를 고려할 때 에스시탈로프람(escitalopram), 부프로피온(bupropion), 데스벤라팍신(desvenlafaxine)을 추천했고, 안전성을 고려할 때는 부프로피온, 에스시탈로프람, 아고멜라틴(agomelatine)을 추천했다. 효능과 안전성을 동시에 고려했을 때도 부프로피온, 에스시탈로프람, 아고멜라틴을 권고했다.

6) 양극성장애 1형/2형 치료 전략

양극성장애 1형과 2형의 치료전략에 대해서는 ‘치료전략이 달라야 한다’고 답한 비율이 77.0%였다. 양극성장애 2형의 1단계 치료 전략으로는 기분조절제, 비정형 항정신병약물, 라모트리진 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법을 1차전략으로 사용하도록 했다.

8) 비정형 항정신병약물의 장기 지속형 주사제(Long-acting injection, LAI) 

장기 지속형 주사제(LAI)에 대해서는 어느 단계에 사용하는 것이 적절한가에 초점을 맞췄다. 질문은 1, 2, 3단계의 약물 단독요법 후 또는 1, 2, 3단계로서 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법 후 중 선택하도록 했다. 그 결과 전문가들은 1차전략 없이 2차 전략으로서 치료 3단계에 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물과의 병합요법 후에도 반응이 부적절하면 LAI를 사용할 것을 권고했다.

9) 양극성 스펙트럼 장애의 진단 및 치료

양극성 스펙트럼 장애에 대해서는 양극성 스펙트럼 장애와 주요 우울장애의 치료전략을 다르게 해야한다는데 우선 의견이 모였고(77.0%), 치료전략으로는 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 항우울제 병합요법, 비정형 항정신병약물 + 항우울제의 병합치료를 1차치료로 권장했다.

혼재성 양상

1) 조증 증상이 우세한 혼재성 양상의 치료

양극성장애에서 혼재성 양상의 중요성이 점차 증가하고 있다. 전반적으로 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법의 선호도는 유지됐고, 비정형 항정신병약물이 기분조절제보다 높은 선호도를 보인 경향은 유지됐지만, 최우선 치료로 평가된 전략이 이전보다 줄어들었고 치료전략 간 선호도 차이도 줄어든 것으로 나타났다. 다약제 치료경향이 높여지면서 다양한 치료전략들이 다양하게 시도되고 있는 것으로 볼 수 있는 부분이라고 평했다.

조증 증상이 우세한 혼재성 양상에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 최우선 치료였고, 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 단독요법을 1차전략으로 권고했다. 1차치료 약물로는 발프로에이트, 리튬, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈을 꼽았다.

2) 우울 증상이 우세한 혼재성 양상의 치료

우울 증상이 우세한 혼재성 양상에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합요법, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병합요법, 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 라모트리진 병합요법, 기분조절제 단독요법를 1차전략으로 권고했다. 1차치료 약물로는 리튬, 발프로에이트, 라모트리진, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀을 적용하도록 했다.

3) 조증과 우울 증상이 서로 비슷한 혼재성 양상의 치료

조증과 우울 증상이 서로 비슷한 혼재성 양상에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법, 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 단독요법을 1차 치료로 권고했다. 치료 약물로는 리튬, 발프로에이트, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀을 1차선택 약물로 제시했다.

유지치료

1) 조증 삽화 후 유지치료의 전략

조증 삽화 후 유지치료 부분에서는 이전 기분조절제와 비정형 항정신병약물이 최우선이었지만, 이번 지침서에서는 기분조절제를 선택하는 선호도가 명확하게 감소한 것으로 나타났다. 이에 비해 비정형 항정신병약물 단독요법 등 다양한 치료전략들이 1차치료 전략으로 선택됐다. 약물선택에서는 아리피프라졸의 선호도가 더 높아졌고, 정형 항정신병약물은 선택의 대상이 되지 않은 것으로 나타났다. 우울 삽화 후 유지치료도 조증 삽화 후 유지치료와 거의 비슷했고, 아리리프라졸에 대한 선호도가 높았다.

조증 삽화 후 유지치료 전략으로는 기분조절제 단독요법, 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법을 1차로, 기분조절제 혹은 비정형 항정신병약물과 라모트리진 병합, 두 가지 기분조절제의 병합, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병합, 라모트리진 단독, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 + 항우울제 병합, 비정형 항정신병약물 혹은 기분조절제와 항우울제 병합이 2차로 선택됐다.

2) 조증 삽화 후 유지치료 시 항정신병약물의 선택

지침서에서는 “대개 급성기 조증 증상이 사라지면 항정신병약물을 감량해 중단하는 경우가 일반적이지만 최근에는 장기간 유지치료를 하는 경우도 있다”며 관련 내용을 정리했다. 우선 기분조절제 + 항정신병약물의 병합요법으로 유지치료를 시행할 때, 항정신병약물 단독으로 유지치료를 시행할 때는 아리피프라졸･퀘티아핀･올란자핀 순으로 선호도가 나타났다.

3) 우울 삽화 후 유지치료의 전략

우울 삽화 후 유지치료에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 혹은 라모트리진 병합요법, 라모트리진 병합요법, 라모트리진, 비정형 항정신병약물, 기분조절제 단독요법, 비정형 항정신병약물과 라모트리진 병합요법, 두 가지 기분조절제의 병합요법을 1차 치료전략으로 선택하는 것으로 나타났다. 기분조절제 그리고 비정형 항정신병약물과 라모트리진 혹은 항우울제 병합요법, 기분조절제나 비정형 항정신병약물 + 항우울제 병합요법은 2차 치료전략으로 선택됐다.

4) 우울 삽화 후 유지치료 시 항우울제의 선택

우울 삽화 후 유지치료에 사용되는 항우울제에서 1차악물로 부프로피온, 상위 2차약물은 에스시탈로프람, 서트랄린(sertraline), 하위 2차약물로는 플루옥세틴, 파록세틴, 둘록세틴, 밀나시프란, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 미르타자핀, 모클로베마이드, 티아넵틴, 보르티옥세틴이 선택됐다. 삼환계항우울제는 3차약물로 선택됐다.

5) 2형 양극성장애의 유지치료: 경조증 삽화 후 유지치료 전략

2형 양극성장애 중 경조증 삽화 후 유지치료는 1차치료로 기분조절제 단독, 비정형 항정신병약물의 단독, 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합이 선택됐다. 이 외의 치료전략은 모두 2차전략으로 정리됐다.

6) 2형 양극성장애의 유지치료: 우울 삽화 후 유지치료 전략

2형 양극성장애 중 우울 삽화 후 유지치료는 기분조절제 단독, 비정형 항정신병약물 단독, 라모트리진 단독, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물의 병합, 기분조절제 + 라모트리진 병합, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병합요법을 1차치료로 선택하는 것으로 나타났다. 2차치료 전략으로는 기분조절제 + 항우울제 병합, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 + 항우울제 병합, 비정형 항정신병약물 + 항우울제 + 라모트리진 병합, 비정형 항정신병약물 + 기분조절제 + 라모트리진 병합요법을 선택하는 것으로 나타났다.