[NICE 성인 우울증 치료·관리 가이드라인]
약물요법과 비약물요법의 적절한 사용 강조

영국국립보건임상연구소(NICE)는 올해 성인 우울증 치료 및 관리 가이드라인을 발표했다. 가이드라인에서는 우울증의 분류, 구체적인 평가전략, 약물요법 및 비약물요법의 시작과 중단에 대한 권고사항을 정리했다. 무엇보다 전반적인 치료과정에서 환자에 대한 밀접한 관찰과 치료전략에 대한 협의과정을 강조했다.

정의 및 분류

NICE 가이드라인에서는 우울증이 긍정적인 감정의 부재가 특징이라는 점을 강조하면서 일상의 사물과 경험에서 흥미와 즐거움 소실, 저조한 기분 및 감정, 인지기능의 상태, 신체활동, 일상행동 관련 증상을 중증도 평가에 포함시킬 것을 당부했다.

NICE 가이드라인에서는 우울증을 중증 이하와 중증 이상 우울증으로 크게 분류했다. 전통적으로 역가하·경증·중등도·중증 우울증으로 분류하던 방향과 다른 결을 보인 것이다.

우울증의 중증도는 PHQ-9 등 척도를 통한 증상빈도와 다양성 확인과 함께 우울증의 유지기간, 개인 및 사회적 기능 등 다양한 인자들의 기여도를 통합적으로 평가해 결정하도록 했다.

치료 원칙

NICE 가이드라인에서는 진단, 치료부분에 앞서 근본적인 치료원칙을 먼저 정리했다. 우선 우울증 환자와 가족, 간병인과의 신뢰관계를 구축하고, 편견없이 함께 치료할 것을 주문했다. 치료전략의 선택은 우울증의 진행과 회복 가능성을 확인해 결정하도록 했다.

특히 우울증의 진단이 사회적 낙인효과, 차별을 야기할 수 있다고 지적하며 우울증 평가 및 진단을 받은 환자들은 정신건강 의료서비스에 접근하기가 어렵거나 치료를 받기 힘들 수 있다고 부연했다. 이에 사회적 낙인과 차별, 우울증 치료·관리에 대한 장애를 완화시켜야 한다고 강조했다.

우울증 확인 및 평가

우울증 평가 부분에서는 우울증 병력이 있거나 기능장애와 연관된 만성적인 신체건강 문제가 있었던 환자에서 우울증의 발생(재발 포함) 위험이 있다는 점을 알려주고 우울증 여부를 확인할 수 있는 질문을 하도록 했다. △지난달 기분이 저조하고 우울해지거나 희망이 없는 상태로 인해 일상생활을 방해받은 적이 있는가 △지난달 일상생활에 대한 흥미나 즐거움이 사라져 방해받은 적이 있는가라는 질문에 '예'라는 대답이 나오면 전문가에게 의뢰한다.

이와 함께 정신건강평가를 시행해 정신건강의 상태와 기능과의 연관성, 개인적 및 사회적 어려움을 확인하도록 했고, 증상·기능·장애 등에 대한 평가는 진단초기부터 치료 효과 평가 시 함께 시행하도록 했다.

초기평가

우울증 환자의 초기 평가에서는 통합적인 평가를 강조했다. 증상과 관련된 기능장애와 함께 우울증의 발생·진행·중증도에 미치는 인자들도 확인해야 한다는 것이다. 관련 인자로는 우울증 병력, 다른 정신건강질환 또는 신체장애동반 여부, 기분장애 병력, 이전 치료전략에 대한 경험과 반응, 대인관계의 어려움, 현재의 생활습관(식습관, 신체활동, 수면 등), 최근 또는 과거의 스트레스나 충격이 될 사건(정리해고, 이혼, 사별, 트라우마 등), 약물 또는 알코올 사용, 경제적 상황, 고용상황, 사회적 고립 등이다. 여기에 더해 잠재적인 우울증과 연관된 기능장애 여부, 우울장애의 강도와 삽화 지속시간도 확인하도록 했다.

위험도 평가 및 관리

우울증 환자 평가 부분에서 별도로 강조하고 있는 내용은 자살에 대한 생각을 직접적으로 확인하는 것이다. 우울증 환자가 즉각적인 위험을 보일 경우 정신건강질환 전문가에게 빠르게 전원하고, 우울증 환자에게 최초 치료단계에서 잠재적으로 불안, 자살충동이 높아질 수 있다는 점을 알려줘 증상이 나타나면 바로 의학적 도움을 구할 수 있도록 한다.

또 치료시작 또는 전환 시기, 개인적 스트레스가 증가할 때 등 고위험 시기에 우울증 환자, 가족 및 간병인에서 감정변화, 불안, 부정적인 기분, 희망없음, 자살충동 등이 나타날 위험이 높기 때문에 관련된 부분이 걱정될 때는 의사와 상담하도록 했다.

우울증 환자 중 자살 위험이 있을 때는 처방받은 항우울제나 다른 복용 중인 약물의 과도한 용량으로 인한 독성을 주의하고, 필요할 경우 복용 가능한 약물의 양을 제한한다. 또 직·간접 상담을 늘리고, 필요할 경우 정신건강전문의에게 전원을 고려한다.

불안장애·인지기능장애

불안증상이 특이증상으로 확인되면 이를 고려한 치료전략을 검토한다. 불안증상이 동반되는 경우는 노인 환자에서 흔하고, 우울증 치료의 우선사항이다. 불안장애와 우울증 또는 우울증상을 동반하고 있는 환자에서는 불안장애를 우선 치료할 것을 권고했다.

이와 함께 우울증 의심환자에서 인지기능장애 여부를 확인하고, 필요할 경우 전문가와 함께 치료계획 및 전략을 수립한다. 인지기능장애에 대해 치료를 받는 환자가 우울증으로 진단됐을 때는 가능한 다른 우울증 환자와 동일한 중재전략을 적용한다. 단 환자의 대화능력, 장애 또는 인지기능 정도를 고려해 중재전략의 전달방법이나 적용기간을 조정할 수 있다.

치료전략의 선택

치료전략의 결정은 우울증 환자와 논의해 결정하도록 했다. 우울증 발생에 연관된 원인이 있다면 확인하고, 치료를 통한 기대효과와 치료전략에 대한 정보와 치료전략의 잠재적인 혜택과 유해성, 치료를 위해 기다려야 하는 시간 등에 대해서도 사전에 이야기를 나누도록 했다.

치료전략에 대해 최초 논의할 때는 충분한 시간을 가지고, 환자가 허락하면 가족, 간병인과 같이 논의하도록 했다. 환자와 의료기관 간 신뢰관계 형성을 위해 같은 의사가 진료할 수 있도록 하되, 토의 내용을 기록해 다른 의료진들도 구체적인 내용을 알 수 있도록 해야 한다고 덧붙였다.

약물요법

- 항우울제 시작

약물요법을 시행할 때는 약물을 투여하는 이유, 약물의 선택 이유, 투여용량 및 용량조절, 약물요법을 통한 혜택과 유해성, 약물복용 및 중단해야하는 우려사항에 대해서 서면으로 환자에게 확인시켜줘야 한다.

특히 최초에 복용하는 항우울제가 악영향을 미칠 수 있다는 점과 약효가 발현되는 시간(4주 이내), 최초로 효과평가를 하는 시점, 정확한 복약지도, 주기적인 평가의 필요성, 증상에 대한 자가평가 방법 및 자가평가 시행 이유, 증상 관해까지 6개월 이상 소요될 수 있다는 점, 치료기간 동안 일부 부작용이 지속될 수 있다는 점 등도 사전에 고지하도록 했다.

- 항우울제 중단

항우울제 중단은 약물을 처방한  의사와 논의해 결정하고, 중단할 경우 약물역동학 프로파일(반감기 등) 및 필요기간을 설명해 주며 단계적으로 약물 용량을 줄여가도록 한다. 이전 용량의 50% 수준으로 줄이는 방식이다. 단 용량이 낮을 경우 25% 등 더 적은 폭으로 용량을 줄인다. 아주 적은 용량일 경우 정제나 캡슐에 사용되지 못하는 용량으로 줄이고 가능하면 액체 약물을 사용하는 것을 고려해야 한다. 단 중증 부작용이 있거나 다른 항우울제로 전환할 경우에는 빠른 중단이 더 효과적일 수 있다고 덧붙였다.

가이드라인에서는 급작스럽게 항우울제 복용을 중단하거나, 약물복용을 잊었을 경우, 임의적으로 용량을 줄여서 복용했을 때는 금단증상이 나타날 수 있다는 점도 부연했다. 금단증상이 모든 환자에게 나타나지 않고 다양한 형태와 중증도를 보인다는 점도 적시했다. 주요한 금단증상으로는 불안정함, 현기증, 어지럼증, 감각이상(전기감전, 가려움증, 불안, 공황, 공포, 혼란 등), 수면장애, 발한, 위장관 증상, 심계항진, 두통, 피로감, 관절 및 근육의 통증 등이 있다.

금단증상은 약물감량 또는 중단 후 수일내에 발현되고 경증으로 나타나며 1~2주내에 사라진다. 하지만 더 복잡하게 발현되고 더 오래 지속될 수 있고, 항우울제를 급작스럽게 중단했을 때는 더 중증으로 나타날 수 있다. 이에 가이드라인에서는 약물중단 후 금단증상 발현과 재발 위험을 지속적으로 관찰해야 한다고 당부했다.

여기에 더해 금단증상이 중증일 경우 항우울제를 이전 용량으로 다시 시작하는 것을 고려하고 이후 증상이 사라지는지 관찰하면서 더 천천히 용량을 줄여가는 방법을 시도해야 한다는 점도 언급했다.

자살 고위험환자 항우울제 처방

18~25세의 자살 위험이 높은 환자에 대해서는 우선 약물을 처방하기 전에 정신건강 상태와 기분상태를 직접 만나서 평가할 것을 권고했다.  직접 만나기 힘들 경우에는 영상통화, 전화통화 등으로라도 평가를 시행하도록 했다. 간접적인 평가도 힘들 경우에는 처방을 적극 권고하지 않았다.

 항우울제를 투여한 후에는 치료 초기에 자살사고, 자해, 자살 위험이 높아질 가능성을 감안해 위험도 관리전략을 확인하도록 했다. 이와 함께 주변 환경에 대한 사항(지원의 가능성, 불안정한 주거, 인생의 주요한 사건, 인간관계의 소실, 해고 등), 자살사고, 자살 위험 평가에 기반해 지속적인 검토 빈도와 방법을 결정한다.

한편 약물에 관련해서는 자살 위험이 있는 환자에서 항우울제의 용량이 높을 경우 독성이 있을 수 있다고 적시했다. 특히 로페프라민 외 TCA로 치료를 시작하지 않도록 당부했다.

강화요법으로 리튬 사용

리튬을 사용하고 있는 우울증 환자에서는 치료 전에 체중, 신장 기능, 갑상선 기능, 칼슘 수치를 확인하고, 치료기간 중 6개월 단위로 관련 사항을 확인하도록 했다. 특히 신장장애에 대한 근거가 있을 때는 평가주기를 더 짧게 설정하도록 했다. 또 임신가능 연령대의 여성이 임신계획이 있을 때는 리튬의 혜택과 위험에 대해서 사전에 논의하고, 추가적인 관찰의 필요성에 대해서도 확인할 것을 당부했다.

리튬을 투여한 후에도 지속적인 혈중 농도확인을 권고했다. 복용 후 12시간 후, 치료시작 후 1주 내에, 용량을 바꾸고 나서 1주 내에 평가를 시행하고, 이후에는 혈청 수치가 안정화될 때까지 주 단위로 평가한다. 혈중 농도가 안정되면 1년간은 3개월 주기로 평가하고, 1년 이후에는 6개월 마다 평가한다.

단 고령 환자, 리튬과 상호작용이 있는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 비스테로이드성항염증제(NSAID), 일반의약품 등을 복용하고 있는 경우, 신장 또는 갑상선 기능장애, 높은 칼슘 수치 또는 다른 합병증이 있을 때, 증상 조절이 되지 않을 때, 순응도가 낮을 때, 혈중 리튬 0.8mmol/L 이상일 때 3개월 단위로 평가한다.

리튬의 용량은 치료반응과 내약성에 따라 결정하도록 했다. 혈장 리튬 수치는 1.0mmol/L를 넘지 않도록 하고, 항우울제에 대한 강화요법으로 사용할 때는 0.4mmol/L 이상, 65세 이상 환자에 대해서는 0.4~0.6mmol/L로 맞추도록 했다.

경구용 항정신병약물 보조요법

NICE 가이드라인에서는 2022년 6월 일부 항정신병약물은 우울증 치료에 오프라벨로 사용할 수 있게 됐다며 관련 내용을 정리했다.

항정신병약물을 사용하기 전에 환자의 베이스라인 맥박과 혈압, 체중, 영양상태, 식이, 운동상태. 공복혈당 또는 당화혈색소(A1C), 공복지질, 전혈구수, 소변, 전해질, 간기능, 프로락틴 수치를 확인하도록 했다.

치료 시작 후에도 주기적인 환자 상태 측정을 강조했는데 체중은 최초 6주 동안은 1주 1회, 이후에는 12주, 1년 시점에 평가하고, 그 다음에는 1년 1회 측정하도록 했다. 공복혈당이나 A1C도 12주, 1년 시점에 평가하고 이후 1년 1회 평가한다.

심혈관질환이 있거나 심혈관 위험이 있는 환자에서는 심전도 관찰을 시행하고, 시탈로프람, 에스시탈로프람 등 심장 QT 간격을 연장시킬 수 있는 약물을 사용한 경우에도 심전도 평가를 시행한다.

이와 함께 추체외로 효과(경련, 파킨슨성)를 포함한 유해사건을 관찰하고, 프로락틴 관련 부작용(성적 장애 등)을 확인해 필요할 경우 용량을 조절해야 한다고 강조했다.  또 일부 항정신병약물의 경우 상호작용이 있을 수 있어서 확인이 필요하고, 필요할 경우 용량을 조절한다.

1차치료 전략 이후 

항우울제 4주 치료, 정신학적요법 또는 병용요법 치료 4~6주 치료 후에도 치료반응이 나오지 않을 경우에 대해서도 치료전략을 강구할 것을 주문했다. 우선 치료전략이 효과가 없었던 이유를 확인하도록 했다. 치료전략이 효과가 없는 개인·사회·환경적 인자 또는 신체·정신건강적 상태를 점검하고, 치료 순응도에 문제가 있는 경우(약물 부작용 또는 비약물치료 세션에 불참 등)도 검토한다.

의심사항들을 조정하고, 변경된 치료전략의 효과를 확인하기까지 충분한 시간을 가졌음에도 치료반응이 없는 경우 우울증 진단 재확인, 다른 치료전략의 가능성, 우울증 치료 효과를 제한하는 동반질환 여부를 확인해야 한다.

세부적으로 정신학적요법에 치료반응이 없거나 반응이 제한적이고, 명확한 문제가 확인되지 않는 경우 임상적 필요성, 다른 정신학적요법으로 전환, SSRI 추가, SSRI 단독요법 전환을 고려한다.

항우울제 단독요법에 치료반응이 없거나 반응이 제한적이고, 명확한 문제가 확인되지 않는 경우 그룹활동 중재전략 추가, 정신학적요법으로 전환, 항우울제 용량 증량 또는 약물 교체를 고려한다. 약물에 대한 내약성이 있다면, 현재 복용하는 약물의 용량을 높인다. 단 항우울제의 용량을 높여도 효과는 없고 부작용 빈도만 높아질 수 있다는 점은 고려해야 한다.

항우울제와 정신학적요법 병용에 치료반응이 없거나 반응이 제한적일 경우 다른 정신학적요법으로 전환, 항우울제 증량 또는 다른 항우울제로의 전환, 다른 약물 추가 중 논의해 선택한다.

항우울제에 효과가 없거나 반응이 제한적인 환자가 정신학적요법을 원하지 않을 때는 항우울제 병용요법을 시행하되 부작용 부담이 크다는 점을 설명해줘야 한다.

항우울제 병용요법은 전문가가 시행한다. 항우울제 병용요법은 다른 계열의 약물을 추가하고(SSRI + 미르타자핀 또는 트라조돈 등), 2세대 항정신병약물(아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈 등)도 병용요법에 고려할 수 있다. 항우울제에 대한 강화요법으로 전기경련요법(ECT), 라모트리진, 트라이아이오도타이로닌(triiodothyronine)을 고려할 수 있다. 2개 이상의 항우울제에 효과가 없거나 반응이 제한적일 경우에는 보르티옥세틴만 고려한다.