- KMAP-DD 2021, 항우울제 단독요법 비중 ↓
| 2021년 대한우울조울병학회와 대한정신약물학회는 4번째 한국형 우울장애 약물치료 지침서 개정판(KMAP-DD 2021)을 발표한 바 있다. 양 학회는 지침서가 전문가 합의(expert consensus)를 기반으로 하고 있음과 동시에 최신의 근거와 임상연구 결과를 포함하고 있다는 점을 강조했다. 학회는 우울증 약물치료에 대한 근거 중 약물 간 직접적 비교나 적용 순서에 대한 연구는 거의 없는 실정에서 전문가 의견을 수렴하는 방식의 한국형 우울장애 지침서가 실제 임상현장의 전문가에게 약물치료 의사결정 과정에 도움이 될 것이라고 밝혔다. 이번 지침서에서는 경증 및 중증도 삽화, 정신병적 양상 비동반 중증, 정신병적 양상 동반 중증 삽화로 구분해서 치료전략에 대한 설문조사를 시행했고, 치료저항성 우울증에 대한 컨센서스 질문도 추가했다. |
주요우울삽화의 치료전략
1단계 치료전략에서 비정형 항정신병약물의 선호도가 높아졌고, 항우울제 선택에서는 에스시탈로프람이 최우선 치료로 권고됐다. 경도 및 중증도에서 서트랄린, 중증에서 벤라팍신, 미르타자핀은 최우선 치료에서 1차약물로 하향됐다.
항정신병약물 선택에서는 비정형 항정신병약물 선호도가 높아진만큼 전반적으로 정형 항정신병약물의 선호도는 낮아졌다. 단 클로자핀의 선호도는 높아졌다. 이와 함께 치료효과를 기다리는 시간이 짧아졌고, 항우울제 단독요법을 유지하거나 재시도하는 전략의 선호도도 감소한 것으로 확인됐다.
1) 1단계(초기) 치료전략
경도 및 중등도 삽화에는 항우울제 단독요법을 최우선 치료전략으로 권고했다. 항우울제 + 항우울제 병합요법, 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병합요법은 2차선택이었다. 정신병적 양상을 동반하지 않은 중증 삽화에서는 항우울제 단독요법과 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병합요법이 1차선택, 항우울제 + 항우울제 병합, 항우울제 + 기분조절제 병합, 비정형 항정신병약물 단독요법이 2차치료로 고려됐다.
정신병적 양상이 동반된 삽화에서는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병합요법을 최우선 치료로, 비정형 항정신병약물 단독요법, 항우울제 + 기분조절제 병합요법, 항우울제 + 항우울제 병합요법, 항우울제 단독요법을 2차선택으로 제시했다.
2) 2단계 치료전략
- 항우울제 단독요법에 불충분한 반응을 보이는 경우
항우울제 단독요법에 거의 반응이 없는 경우에는 비정형 항정신병약물 추가, 항우울제 교체, 항우울제 추가를 1차선택으로 권고했다. 리튬(lithium), 항경련제, 부스피론(buspirone), 정신자극제(psychostimulant), 갑상선 호르몬 등 강화약물의 추가는 2차선택으로 고려하도록 했다. 부분적인 반응만을 보인 경우에는 비정형 항정신병약물 추가나 다른 항우울제 추가를 1차선택으로 권고하고 항우울제 교체, 강화약물을 추가를 2차선택으로 고려한다.
- 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병합요법에 불충분한 반응을 보이는 경우
항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법에 거의 반응이 없는 경우 비정형 항정신병약물 교체, 항우울제 추가, 항우울제 교체를 1차선택으로 권고했고, 비정형 항정신병약물의 추가나 강화약물의 추가를 2차선택으로 고려하도록 했다. 부분적인 반응만 보인 경우에는 항우울제를 추가하거나 비정형 항정신병약물 교체를 1차선택으로, 비정형 항정신병약물 추가, 항우울제 교체, 강화약물 추가전략을 2차선택으로 고려하도록 했다.
3) 1단계 치료에서 항우울제의 선택
- 경도 및 중등도 삽화
경도 및 중등도 삽화에 적용하는 항우울제는 에스시탈로프람(escitalopram)을 최우선 치료로, 서트랄린(sertraline), 데스벤라팍신(desvenlafaxine), 플루옥세틴(fluoxetine), 벤라팍신(venlafaxine), 보르티옥세틴(vortioxetine), 둘록세틴(duloxetine), 미르타자핀(mirtazapine), 파록세틴(paroxetine)을 1차약물로 권고했다. 2차약물로는 밀나시프란(milnacipran), 아고멜라틴(agomelatine), 부프로피온(bupropion), 티아넵틴(tianeptine)을 고려하도록 했다.
- 정신병적 양상이 동반되지 않은 중증 삽화
정신병적 양상이 동반되지 않은 중증 삽화에는 에스시탈로프람을 최우선 치료로 권고했고, 데스벤라팍신, 벤라팍신, 서트랄린, 미르타자핀, 플루옥세틴, 둘록세틴, 파록세틴, 보르티옥세틴을 1차약물로, 밀나시프란, 에스케타민, 부프로피온, 아고멜라틴, 삼환계항우울제, 티아넵틴을 2차약물로 권고했다.
- 정신병적 양상이 동반된 중증 삽화
정신병적 양상이 동반된 삽화에서도 유사한 치료전략을 권고했다. 최우선 치료는 에스시탈로프람으로 똑같았지만, 1차약물로는 벤라팍신, 데스벤라팍신, 서트랄린, 미르타자핀, 플루옥세틴, 파록세틴, 둘록세틴, 2차약물로는 보르티옥세틴, 밀나시프란, 에스케타민, 아고멜라틴, 부프로피온, 삼환계항우울제, 티아넵틴으로 선호도에 약간의 차이를 보였다.
4) 1단계 치료에서 항정신병약물의 선택
- 정신병적 양상이 동반되지 않은 삽화
정신병적 양상이 동반되지 않은 삽화에 적용하는 항정신병약물로는 아리피프라졸(aripiprazole)을 1차약물로 권고했다. 퀘티아핀(quetiapine), 올란자핀(olanzapine), 리스페리돈(risperidone), 지프라시돈(ziprasidone), 아미설프라이드(amisulpride)를 2차 약물로 고려하도록 했다.
- 정신병적 양상이 동반된 삽화
정신병적 양상이 동반된 삽화에서 최우선 치료전략은 아리피프라졸, 1차치료 약물은 퀘티아핀, 올란자핀, 2차약물은 리스페리돈, 팔리페리돈(paliperidone), 블로난세린(blonanserin), 지프라시돈(ziprasidone), 아미설프라이드, 클로자핀을 권고했다.
5) 1단계 치료 기간
지침서에서는 환자의 중증도에 따른 항우울제 단독치료 기간 및 단독치료 횟수에 대해서도 정리했다. 경도 및 중등도 삽화 환자에서 반응이 거의 없는 경우 최소 2.2주에서 최대 4.3주, 부분적인 반응을 보이는 경우 최소 3.3주에서 최대 6.1주간 효과가 나타나기를 기다린다는데 의견이 모였다. 중증 우울 삽화 환자 중 반응이 거의 없는 경우에는 최소 1.9주에서 최대 3.6주, 부분적인 반응을 보이는 경우 최소 2.9주에서 최대 5.2주간 효과가 나타나기를 기다린다고 응답했다.
정신병적 양상이 동반된 우울삽화 환자 중 치료반응이 거의 없다면 최소 1.7주에서 3.3주, 부분적인 반응을 보이는 경우에는 최소 2.6주에서 최대 4.8주간 항우울제 단독요법 유지를 권고했다.
항우울제 단독치료 시도 횟수에 대해서도 정리했다. 초기 항우울제 단독치료에 충분한 반응이 나타나지 않았다면 첫 번째 항우울제 단독치료를 포함해 몇 번의 단독요법을 시도할 것인가에 대한 질문에 대해서는 경도 및 중등도 우울삽화에서는 2.2회, 중증 우울삽화에서 1.4회라는 답변이 가장 많았다.
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지속성 우울장애 및 임상 아형에 따른 치료전략
지속성 우울장애와 임상적 아형에 대한 치료전략은 이전 지침서의 결과와 유사했다. 전반적으로 에스시탈로프람이 최우선 치료전략으로 권고됐다. 멜랑꼴리아에서는 데스벤라팍신이 1차선택 약물에 포함됐고, 혼합형에서는 1차약물의 개수가 8개로 늘어났다. 불안형에서는 보르티옥세틴이 1차약물에 추가됐다. 항정신병약물의 경우 퀘티아핀과 함께 아리피프라졸, 올란자핀이 1차약물로 권고됐다.
- 지속성 우울장애(기분저하증)
지속성 우울장애에서는 항우울제 단독치료를 1차선택으로 권고했다. 항우울제 + 비정형 항정신병약물의 병합요법, 항우울제 + 항우울제 병합요법, 항우울제 + 기분조절제 병합요법, 비정형 항정신병약물 단독요법은 2차선택으로 고려하도록 했다
항우울제 선택에서는 에스시탈로프람을 최우선 치료로 권고했고, 데스벤라팍신, 서트랄린, 플루옥세틴, 벤라팍신, 둘록세틴, 보르티옥세틴, 파록세틴, 미르타자핀, 밀나시프란을 1차약물로 권고했다.
- 멜랑꼴리아 양상 동반
멜랑꼴리아 양상을 보이는 주요 우울장애에서도 에스시탈로프람을 최우선 치료전략으로, 데스벤라팍신, 벤라팍신, 서트랄린, 플루옥세틴, 둘록세틴, 미르타자핀, 파록세틴, 보르티옥세틴, 밀나시프란을 1차약물로 권고했다.
- 비전형적 양상(atypical features) 동반
비전형적 양상에 대해서는 1차약물로 에스시탈로프람, 데스벤라팍신, 플로옥세틴, 서트랄린, 벤라팍신, 둘록세틴, 보르티옥세틴, 부프로피온, 파록세틴, 밀나시프란, 아고멜라틴을 권고했다.
- 계절성 양상(seasonal pattern) 동반
계절성 양상 동반 환자에서는 에스시탈로프람, 서트랄린, 플루옥세틴, 데스벤라락신, 벤라팍신, 둘록세틴, 파록세틴, 보르티옥세틴, 부프로피온, 미르타자핀을 1차약물로 권고했다.
- 혼합형(mixed specifier) 동반
혼합형이 동반된 경우 항우울제 + 비정형항정신병약물, 항우울제 + 기분조절제 병합요법을 1차선택으로, 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 단독요법, 항우울제 단독요법, 항우울제 + 정형 항정신병약물 병합요법, 항우울제 + 항우울제 병합요법을 2차선택으로 고려하도록 권고했다.
항우울제 선택에서는 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 서트랄린, 벤라팍신, 부프로피온, 미르타자핀, 데스벤라팍신, 파록세틴을 1차약물로 권고했고, 2차약물로는 보르티옥세틴, 둘록세틴, 밀나시프린, 티아넵틴, 아고멜라틴을 고려하도록 했다.
항정신병약물 및 기분조절제에서는 1차약물로 아리피프라졸, 퀘티아핀, 발프로에이트, 올란자핀, 리튬을, 2차약물로는 카르바마제핀, 라모트리진, 리스페리돈, 지프라시돈, 클로자핀, 기타 비정형 항정신병약물을 고려할 것을 권고했다.
- 불안형(anxious distress) 동반
불안형을 동반한 경우에는 항우울제 단독요법과 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병합요법을 1차선택으로 권고했다. 2차선택으로는 항우울제 + 항우울제, 항우울제 + 기분조절제, 비정형 항정신병약물 단독요법을 제시했다.
항우울제로 1차선택으로는 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 파록세틴, 서트랄린, 둘록세틴, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 미르타자핀, 보르티옥세틴을, 2차선택으로는 밀나시프란, 아고멜라틴, 부프로피온, 티아넵틴, 삼환계항우울제를 고려하도록 제시했다.
기분조절제나 항정신병약물을 고를 때는 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀을 1차선택으로 사용하고, 리튬, 발프로에이트, 카르바마제핀, 라모트리진, 리스페리돈, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물을 2차약물로 고려하도록 했다.
치료저항성 우울증의 컨센서스
지침서에서는 최적의 용량(optimal dose)으로 적절한 기간 동안 약물치료를 시행한 경우를 ‘적절한 치료’로 정의했고, 이를 기반으로 치료저항성 우울증 정의에 대한 조사도 진행했다. 그 결과 ‘두 가지의 항우울제와 한 가지 비정형 항정신병약물의 병합을 이용한 적절한 치료에도 반응이 부적절한 경우’에 44%가 응답했고, ‘다른 계열의 항우울제를 두 가지 이상 사용해 적절하게 치료했음에도 반응이 부적절한 경우’라는 답변은 21%였다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr