정신건강질환 ‘초기관리’에서 방향 잡는다

국내에서 정신건강질환 위험은 여전히 높은 수준으로 나타나고 있고, 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 팬데믹 상황의 장기화는 정신건강질환의 위험을 더 높이고 있다. 게다가 고령사회에 접어든 이후에도 사회 고령화 추세가 꺾이지 않고 있어 치매 유병률은 점차 더 높아질 것으로 전망되고 있다. 이런 가운데 국내 신경·정신건강질환 전문가들은 맞춤치료에 초점을 맞추고 있다. 올해 업데이트된 한국형 양극성장애 약물치료 지침서는 물론 지난해에 개정된 우울장애 약물치료 지침서, 2019년에 개정된 조현병 약물치료 지침서에서 모두 환자에게 적합하나 치료전략을 선택해야 한다는 내용을 강조하고 있다. 기분장애인 우울증, 양극성장애와 중증 신경정신질환인 조현병 모두 환자마다 다양한 진행양상 및 증상을 보이고, 치료전략에 대한 반응, 재발 위험도 각기 다르기 때문에 면밀한 환자 평가와 추적관찰을 통해 적절한 치료전략을 선택하는 중요하다는 점을 강조하고 있다. 치매 관리전략에서도 더 이른 시기부터, 그리고 다각도에서의 예방전략이 필요하다는 의견들이 대두되고 있다. 이에 세계보건기구(WHO)는 권고사항을 발표, 생활습관개선과 함께 심혈관질환 위험인자의 관리를 통해 치매위험을 통합적으로 감소시켜야 한다고 제언했다.

정신건강질환 유병률

WHO는 정신장애(mental disorder)에 대한 주요 사항(fact sheet)를 최근 업데이트했다. WHO는 전세계에서 8명 중 1명이 정신건강질환을 이환하고 있다고 강조했다. 2019년 조사에서 우울장애를 비롯한 정신장애 환자가 9억 7000만명이었고, 2020년 조사에서는 COVID-19 팬데믹의 영향으로 유병률이 유의하게 높아진 것으로 나타났다. 대표적으로 불안장애와 우울장애의 경우 각각 1년간 26%, 28% 증가한 것으로 집계됐다.

정신장애에는 사고, 감정적 조절, 행동에 유의한 방해가 있는 경우가 포함된다는 점을 강조했다. 그리고 정신건강질환은 기능적으로 중요한 부분에 대한 어려움과 장애에서 기인하는 경우가 많고 나아가서 자해 위험에도 영향을 미칠 수 있다고 부연했다.

게다가 정신장애 예방 및 치료를 위한 전략들이 있지만, 대부분의 정신장애 환자들이 효과적인 치료를 받지 못하고, 많은 수의 환자들이 사회적 낙인, 차별, 인권에 대한 폭력을 경험하고 있다고 지적했다.

세부적으로 우울증 유병률은 2019년 2억 8000만명이었고, 2300만명은 소아·청소년이었다. 우울증은 일반적인 기분전환이나 단기간 감정적 반응과는 구분되는 상태다. 우울삽화는 2주 이상 우울한 기분(슬픔, 귀찮음, 공허함 등)이나 활동에 대한 즐거움이나 흥미의 소실이 있는 상태가 나타난다. 이와 함께 집중력 감소, 과도한 자책감, 자기비하, 자살사고, 수면장애, 식욕 또는 체중의 변화 등도 주요 증상으로 나타날 수 있다. WHO는 우울증이 자살 위험을 높일 수 있다는 점도 강조했다.

양극성장애 유병률은 2019년 4000만명으로 집계됐다. WHO는 양극성장애 환자들은 조증 증상 기간에 변화된 우울삽화를 경험한다. 우울삽화 중 환자들은 가라앉은 기분, 생활의 즐거움이나 흥미를 소실하는 날들이 지속된다. 조증 증상에는 희열 또는 자극 과민성, 과한 행동, 병적으로 말이 많은 상태, 과격한 사고, 자부심 증가, 수면욕구 감소 등이 포함된다. 양극성장애 환자들도 자살 위험이 높다고 지적했다.

조현병 환자수는 세계적으로 300명 중 1명 꼴로 2400만명으로 집계된다. 조현병 환자들의 평균 기대수명은 일반 인구보다 10~20년 낮은 것으로 나타난다. 조현병은 지각능력의 저하와 행동병의 변화가 일반적으로 나타나고 망상, 환각, 정리되지 않은 사고 또는 행동, 과도한 흥분 등도 증상에 포함된다. 특히 WHO는 조현병 환자들이 지속적으로 인지기능에 어려움을 겪을 수 있다는 점을 강조했다.

국내 정신건강질환 유병률 및 위험

국내 정신건강질환 유병률도 높은 수준으로 나타나고 있다. 보건복지부가 발표한 ‘2021년 정신건강실태조사’에 따르면 알코올 사용장애, 니코틴 사용장애, 우울장애(주요우울장애, 기분부전장애), 불안장애를 정신장애로 정의해 평가한 결과 1년 유병률은 8.5%(남성 8.9%, 여성 8.0%)였고, 평생 유병률은 27.8%(남성 32.7%, 여성 22.9%)로 나타났다. 성인 4명 중 1명은 평생 1회 이상 정신건강 이상을 경험하고 있는 셈이다. 세부적으로 우울장애 1년 유병률은 1.7%(남성 1.1%, 여성 2.4%)로 나타났다.

보건복지부 조사에서는 우울증을 중심으로 한 1년 유병률이 감소하는 경향을 보였지만, 전남대병원에서 진행한 연구(BMC Psychiatry. 2021)에서는 COVID-19와 연관된 스트레스, 정신학적 다양한 영향(식이, 수면, 흡연, 기저정신질환, 외로움 등)이 우울증 유병률에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이에 연구에서는 COVID-19로 인한 우울증이 COVID-19 전의 평균인 4%보다 거의 5배 높은 수준으로 보고됐다.

여기에 더해 2019년 기준 보건의료질 통계(2020)에 따르면 양극성장애와 조현병 환자에서 사망 위험이 높은 것으로 나타난 바 있다. 양극성장애의 초과사망률은 4.42(남성 4.31, 여성 4.65), 조현병의 초과사망률은 4.54였다(남성 4.17, 여성 5.34). 보고서에서는 OECD 국가들에서 정신질환을 진단받은 환자의 평균 초과사망률이 ‘2’ 이상으로 일반인구보다 높은 것으로 나타났지만, 우리나라의 경우 ‘4’ 이상으로 OECD 평균보다 높았다고 강조했다.

정신건강질환 맞춤치료 전략

세계적으로 정신건강질환 위험이 높아지고, COVID-19로 인해 정신건강질환에 영향을 받는 환자들의 범위도 넓어지고 있는 가운데 전문가들은 우울증, 양극성장애, 조현병에 대한 조기진단 및 조기치료, 그리고 이와 같은 맥락에서 맞춤치료(personalized medicine)의 방향을 제시하고 있다. 삶의 질 악화뿐만 아니라 사망 위험까지 높일 수 있는 정신건강질환을 빠른 시점에 진단하고, 치료초기부터 적절한 전략을 선택해 안정적으로 장기간 치료를 시행하도록 해야 한다는데 전문가들의 의견이 모였다.

대표적으로 영국국립보건임상연구소(NICE)는 올해 성인 우울증 치료 및 관리 가이드라인을 통해 처음부터 우울증 환자를 다각도로 평가하고, 자살 위험을 확인하며, 동반질환 여부를 고려해 치료전략을 선택해야 한다고 권고했다. 또 1차치료 전략 이후 재발예방 또는 효과가 없는 경우의 추가전략에서도 면밀한 환자 평가를 주문했다.

캐나다기분장애·불안치료네트워크(CANMAT)도 마지막 버전의 양극성장애 가이드라인에서 양극성 조증, 경조증, 우울증 여부를 명확하게 확인한 후 급성기와 유지기의 치료전략을 선택해 치료할 것을 권고했다.

한국형 약물치료 지침서 업데이트

지속적으로 개정되고 있는 한국형 정신건강 약물치료 알고리듬 프로젝트(KMAP)에서도 맞춤치료에 대한 방향이 확인된다. 국내 지침서는 근거중심의 서양 가이드라인과 다르게 임상현장의 전문가들의 의견을 모은 형태를 취합하는 형태다. 지침서에서는 임상상황에 따른 전문가들의 약물요법 선택에 대한 의견을 정리했다. 약물치료 지침서는 개정을 거치면서 전문가들의 임상 선택의 변화를 보여주고 있다.

올해 업데이트된 한국형 양극성장애 약물치료 지침서(KMAP-BP 2022)에서는 초기부터 적극적인 약물치료를 시행한다는 방향이 확인됐다. 전반적으로 양극성장애 치료에서 기분조절제와 항우울제 단독요법의 입지가 좁아져가고 있는 가운데 비정형 항정신병약물의 역할이 커지고 있는 것으로 나타났다.

이와 함께 양극성장애에서 혼재성 양상의 중요성이 점차 대두되고있는 가운데 비정형 항정신병약물을 중심으로 한 다양한 병합요법이 임상현장에서 적용되고 있는 양상도 확인됐다.

조증 삽화 후 유지치료 전략에서도 기분조절제에 대한 선호도가 감소한 반면 비정형 항정신병약물 단독요법을 비롯한 전략들의 선호도가 높아졌다. 또 비정형 항정신병약물은 1차치료 전략으로 조절되지 않는 환자에서 병용요법으로 사용한다는 의견이 많아 임상적 비중이 높아진 것으로 나타났다.

우울증 약물치료에서도 비정형 항정신병약물 대두 

지난해에 개정된 한국형 우울장애 약물치료 지침서(KMAP-DD)에서도 적절한 맞춤치료 전략을 모색하기 위한 변화가 확인됐다. 주요우울장애 치료에서도 비정형 항정신병약물의 선호도가 높아졌고, 전반적으로 클로자핀을 제외한 정형 항정신병약물의 선호도는 낮아졌다. 약물선택의 선호도 변화와 함께 치료효과를 기다리는 시간이 짧아졌고, 항우울제 단독요법을 유지하거나 재시도하는 전략의 선호도 역시 감소했다는 점도 눈여겨볼 부분이다.

한편 이번에 개정된 지침서에서는 치료저항성 우울증에 대한 내용도 추가했다. 지침서에서는 최적의 용량(optimal dose)으로 적절한 기간동안 약물치료를 시행한 경우를 ‘적절한 치료’로 정의했다. 이를 기반으로 치료저항성의 정의를 조사한 결과 ‘두 가지의 항우울제와 한 가지 비정형 항정신병약물의 병합을 이용한 적절한 치료에도 반응이 부적절한 경우’에 44%, ‘다른 계열의 항우울제를 두 가지 이상 사용해 적절하게 치료했음에도 반응이 부적절한 경우’에 21%의 전문가들이 의견을 모았다.

조현병에서 병합요법, 장기작용주사제 유연하게 사용

조현병에 대해서는 대한조현병학회와 대한정신약물학회가 2019년 한국형 조현병 약물치료 지침(KMAP-SCZ 2019)을 발표한 바 있다. 정신병적 증상에 대한 약물치료 전략으로는 5단계를 제시했다. 지침서에서는 원칙적으로 단일 약물치료를 우선으로 시행하고, 각 단계별로 '주요판단시점'을 정해 임상의가 약물치료의 방향을 결정하는 기준으로 삼도록 했다.

하지만 되도록 임상의의 판단을 제한하지 않기 위해서 단계별로 여러 가지 선택사항을 뒀고 임상의의 판단에 따라 치료단계도 건너 뛰어서 적용할 수 있다는 점을 강조했다. 특히 임상의의 판단에 따라 어떤 단계에서든 병합요법을 사용할 수 있다는 점을 적시했고, 경구제의 내약성을 확인한 후 장기 지속형 주사제(LAI)를 사용할 수 있다는 점도 명시했다.

치매 유병률

치매 역시 보건사회적으로 부담률을 높이고 있는 정신건강질환으로 꼽힌다. WHO가 지난해 업데이트한 팩트시트(Fact Sheet)에 따르면 세계적으로 치매 환자수는 5500만명 이상으로 집계되고 있고, 저중소득 국가에 60% 이상의 환자가 있는 것으로 나타났다. 노인인구 증가와 함께 매년 1000만명의 환자도 증가할 것으로 전망되고 2030년에는 7800만명, 2050년에는 1억 3900만명으로 늘어날 것으로 전망된다.

WHO는 치매가 다양한 질환과 부상에서 기인할 수 있고, 뇌에도 영향을 미치게 되고, 알츠하이머 치매가 전체 치매 사례 중 60~70%를 차지하고 있다는 점을 강조했다. 치매는 모든 질환 중 7위의 사인으로 꼽히고 있고, 세계적으로 노인 인구의 장애와 의존성을 야기하는 주요 원인 중 하나로 나타나고 있다.

국내 치매 유병률도 이와 동일한 경향을 보인다. 중앙치매센터에서 집계한 결과 65세 이상 치매 환자수는 2021년 857만 7830명이고, 관리비용은 18조 7198억 5900만원으로 집계됐다. 성별로 구분한 결과 남성 환자는 38.3%, 여성 환자는 61.7%였고, 연령별로 구분했을 때 유병률이 점진적으로 증가하는 경향을 보였다. 65~69세에서는 4.4%, 70~74세에서는 8.8%, 75~79세에서는 20.72%, 80~84세에서는 26.73%, 85세 이상에서는 36.66%로 나타났다. 중증도별로는 최경도 환자가 17.4%, 경도 환자가 41.4%, 중등도 환자가 25.7%, 중증 환자가 15.5%로 나타났고, 치매 유형별로는 알츠하이머 치매가 76.04%로 가장 큰 비율을 차지했고, 혈관성 치매는 8.57%, 기타 치매가 15.37%로 나타났다.

폭넓은 예방전략에 중점

이런 가운데 WHO는 치매 위험을 줄이기 위해 정부, 시민사회, 지역단체가 협력적으로 치매 위험 감소를 위한 전략을 시행해야 한다고 제언했다. 특히 WHO는 치매 위험을 줄이기 위한 권고사항을 통해 생활습관개선(식습관, 운동, 알코올 섭취 등)을 강조함과 동시에 심혈관질환 위험인자에 대한 중재전략을 제시했다. 치매 및 인지기능장애 감소를 위한 중재전략들이 심혈관질환과 당뇨병 위험인자들의 관리와 강하게 연결돼 있다는 점에 착안한 부분이다. 이에 심혈관질환 예방 프로그램에 치매 예방에 대한 내용을 접목해 생활습관개선과 함께 혈압, 혈당, 지질, 체중 관리를 해야 한다고 권고했다.

유럽신경과학회(EAN)도 올해 발표한 치매 환자 관련 가이드라인에서 경증~중등증 치매 환자에게 뇌혈관 병증 예방목적으로 시행하는 전반적인 혈관성 위험인자의 관리가 치매의 진행에 영향을 줄 수 있다고 강조했다. 가이드라인에서는 “치매 유무와 무관하게 혈관성 위험인자가 건강에 악영향을 미친다는 점을 강조할 때 치매 환자에 치료전략을 적용하지 않을 이유가 없다”고 설명했다. 단 치료전략의 부작용, 위험 대비 혜택의 불명확, 짧은 여명 등을 고려할 때 중증 치매 환자에게는 권고하지 않았다.