저·중위험군도 조기·적극 지질치료

심혈관질환 저·중등도 위험군도 심혈관질환 예방을 위해 개별화되고 적극적인 지질저하치료가 필요하다는 의견이 제시됐다. 심혈관질환 고·초고위험군과 마찬가지로 저·중위험군 역시 LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 낮추면 낮출수록, 더 나아가 치료를 일찍 시작해 오랫 동안 유지할수록 심혈관질환 예방에 유리하다는 것이다. 고려의대 박재형 교수(안암병원 순환기내과)는 대한심장학회 추계학술대회에서 ‘What Lipid-lowering Therapy Is Best for Huge Low & Moderate Risk Population?’을 주제로 발표, 이 같이 밝혔다.

환자맞춤형 개별치료

주요 이상지질혈증 가이드라인에서는 환자마다 개별적으로 심혈관질환 위험도를 평가해 LDL-C 목표치를 제시하고 개별화된 치료결정을 주문하고 있다.

유럽심장학회(ESC) 이상지질혈증 가이드라인은 10년 내 심혈관질환 위험도 평가도구인 SCORE가 1% 미만이면 저위험군, 1~5%면 중등도위험군으로 분류했다. LDL-C 목표치는 각 116mg/dL과 100mg/dL 미만이다.

지난해 ESC가 발표한 심혈관질환 예방 가이드라인에서는 건강한 인구에서 10년 내 심혈관질환 위험도를 평가하고 동반질환 확인 후 평생위험을 판단해 개별화된 치료를 결정하도록 권고했다. 이와 함께 SCORE2를 바탕으로 나이에 따라 위험군을 세분화했다.

SCORE2에 따른 저·중위험군은 △50세 미만 2.5% 미만 △50~69세 5% 미만 △70세 이상 7.5% 미만으로, 심혈관질환 예방을 위해 LDL-C 목표치를 100mg/dL 미만까지 제시했다.

한국지질·동맥경화학회가 발표한 ‘이상지질혈증 진료지침 5판’에서는 주요 심혈관질환 위험인자가 1개 이하면 저위험군, 2개 이상이면 중위험군으로 정의했다. LDL-C 목표치는 ESC보다 완화된 160mg/dL 미만과 130mg/dL 미만으로 권고했다.

미국심장학회·심장협회(ACC·AHA)는 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 10년 위험도가 5% 미만이면 저위험군, 5% 이상 7% 미만이면 경계성위험군, 7.5% 이상 20% 미만이면 중등도위험군으로 정의했다. 경계성위험군이라면 ASCVD 가족력, 대사증후군 등 위험증강인자(risk enhancers)를 확인해 개별화된 치료가 이뤄지도록 했다.

1차예방 연구서 스타틴 혜택 확인

심혈관질환 고·초고위험군의 LDL-C를 ‘낮추면 낮출수록 좋다’는 관리전략은 저·중위험군에게도 적용할 수 있다. 저·중위험군의 LDL-C가 낮을수록, 치료를 조기에 시작해 오랫 동안 잘 유지할수록 심혈관질환 예방에 유리하다는 근거가 쌓였다.

2012년 발표된 27개 무작위 연구의 메타분석에서는 저위험군에서 스타틴 치료 시 LDL-C 강하에 따른 주요 혈관사건 발생률 변화를 조사했다. 결과에 따르면, 저위험군은 스타틴으로 LDL-C 낮출수록 주요 혈관사건 발생률이 감소했고 통계적으로 유의한 암 발생 또는 암 사망위험 증가가 나타나지 않았다. 이는 저위험군에서도 스타틴의 치료혜택을 얻을 수 있음을 시사한다(Lancet 2012).

특히 심혈관질환 고위험군이 포함되지 않은 MEGA, JUPITER, AFCAPS/TexCAPS 연구에서는 스타틴의 치료혜택이 분명하게 확인된다. 아시아인 심혈관질환 저위험군 대상의 1차예방 연구인 MEGA에서는 생활습관 교정과 함께 프라바스타틴 복용 시 관상동맥질환 위험이 유의하게 감소했다.

JUPITER 연구는 심혈관질환 병력이 없고 LDL-C 130mg/dL 이하, 고민감성 C반응성단백질(hsCRP) 2mg/L 이상인 50세 이상 남성 또는 60세 이상 여성을 대상으로 스타틴 치료효과를 전향적으로 조사한 연구다. 로수바스타틴 20mg 복용 시 심혈관질환 첫발생 위험은 위약 대비 44% 감소했다. 또 다른 1차예방 연구인 AFCAPS/TexCAPS에서도 로바스타틴 투약 시 심혈관질환 위험이 유의하게 감소했다. 아울러 2015년 메타분석에서는 혈관병력이 없는 성인이 스타틴을 복용했을 때 그리고 치료강도가 강할 때 LDL-C가 감소하고 주요 혈관사건 예방효과를 얻을 수 있는 것으로 나타났다(Lancet 2015).

박 교수는 “일생을 봤을 때 오랫 동안 LDL-C를 높은 상태로 유지해 혈관에 영향을 주면 경화반 부하(plaque burden)가 증가한다”며 “LDL-C가 200mg/dL인 사람과 80mg/dL인 경우의 경화반 부하가 다른데, 높은 상태가 지속되면 혈관에 장기간 나쁜 영향을 미칠 수 있기 때문에 많은 무작위 연구에서 LDL-C를 낮출수록 좋다고 하는 것”이라고 설명했다.

스타틴·에제티미브·PCSK9억제제 

저·중위험군의 기본적인 지질저하치료는 금연과 생활습관 교정 그리고 순응도 개선이다. 약물치료가 필요하다면 우리나라뿐 아니라 유럽, 미국 등도 스타틴, 에제티미브에 더해 PCSK9억제제 사용을 고려하도록 제시하고 있다. 아울러 주요 가이드라인에서는 개별적인 위험도를 확인해 치료를 진행하도록 권고한다.

ESC는 관상동맥칼슘(CAC), 경동맥 경화반의 심혈관질환 위험인자(risk modifier), 평생 심혈관질환 위험, 치료혜택, 환자 선호도 등을 고려해 건강한 성인의 LDL-C 목표치를 100mg/dL로 제시했다. AHA·ACC는 10년 내 심혈관질환 위험을 계산해 논의하며 5~7.5%의 경계성위험군이면 가족력, 만성 콩팥병, 대사증후군 등 증강인자를 고려해 중강도 스타틴 사용을 고려하도록 했다.

저·중위험군도 지질저하치료를 개별화하면서 적극적으로 치료해야 한다는 것이 박 교수 생각이다. 박 교수는 “가이드라인에서는 지질저하치료를 무조건 적극적으로 하는 것이 아닌, 개별적으로 진행하도록 제시하고 있다”며 “하지만 개별화된 위험분류가 필요할지라도 최근 경향은 적극적으로 치료하는 추세이며, 저·중위험군도 적극적으로 지질을 조절해야 한다는 근거가 쌓여 무시할 수 없다”고 강조했다.