혈압과 심부전 동시 관리전략 우선 선택

대한심부전학회는 올해 심부전 진료지침 전면개정판을 발표한 바 있다. 학회는 2021년 9월 유럽, 2022년 4월 미국에서 가이드라인이 발표된 가운데, 국내 진료지침은 수용 개작 형식을 넘어 관련 자료들을 국내 현실에 맞게 반영하고자 했고, 국내 연구자들과 의료진들의 최근 연구결과를 토의한 내용을 적극 반영했다고 밝혔다. 진료지침에서 학회는 고혈압이 심부전에 대한 주요한 원인질환이자 동반질환이라는 점을 강조했고, 과도한 혈압 조절로 인한 부정적인 측면을 고려해 적절한 치료가 필요하다고 권고했다.

고혈압과 심부전의 연관성

진료지침에서는 고혈압이 심부전에 대한 중요한 원인질환이자 동반질환이라고, 증가된 혈압은 심부전 발생에 중요한 위험인자라고 설명했다.

국내 역학조사에서도 높은 연관성이 확인됐다. 2004~2009년 한국인 심부전 등록사업연구(KorHF)연구에서는 3200여명이 포함됐는데 이들 중 36.7%가 고혈압으로 인한 심부전으로 나타났다. 2011~2014년 한국인 급성 심부전 등록사업 연구(KorAHF)에는 5625명 중 고혈압이 원인인 비율은 4%였지만, 고혈압을 동반하고 있는 비율은 62.2%로 KorHF의 46.5%보다 높았다.

단 진료지침에서는 고혈압이 심부전에 대한 직접적인 원인인지 심부전 발생에 기여하는 인자인지는 명확하지 않다고 밝혔다. 하지만 혈압의 증가가 심부전을 유발시키지는 않더라고, 다른 심장질환에 영향을 줘 궁극적으로 심부전으로 이행시킬 위험을 높인다고 지적했다.

고혈압과 심부전 간 기전에 대해서는 고혈압이 좌심실 후부하를 증가시켜 수축기 및 이완기 장애를 일으키고 좌심실 재형성을 촉진시킨다고 설명했다. 또 좌심실 벽 스트레스를 증가시켜 산소 소비량을 높이고, 관상동맥 내피세포 기능장애와 미세순환 장애를 야기해 심근 허혈을 유발하고 심근 장애를 악화시킨다고 부연했다.

추가적으로 심근경색증 환자에서는 고혈압이 신경호르몬계를 항진시켜 심실의 재형성을 악화시키고 이로 인해 심부전 발생이 증가된다는 점도 적시했다.

심부전 측면에서 고혈압의 관리

진료지침에서는 고혈압과 심부전 간 연관성을 고려할 때 적절한 고혈압의 진단과 치료는 심부전 발생을 예방하고 치료하는데 중요하다고 강조했다. 고혈압의 적절한 관리를 통해 심부전 발생 위험을 약 50% 낮출 수 있고, 혈압을 적절한 조절해 심근의 수축기능 회복도 기대할 수 있다고 강조했다.

고혈압으로 인한 좌심실 비대의 경우도 혈압 조절을 통해 좌심실 비대를 호전시킬 수 있고, 좌심실 비대가 호전되면 심혈관질환 위험을 낮출 수 있기 때문에 결과적으로 심부전 발생도 감소시킬 수 있다고 부연했다.

혈압 감소에 따른 J-curve에 대해서는 철저한 혈압 조절은 심혈관 위험이 낮은 고혈압 환자에서 대부분 심혈관질환 위험을 감소시키지만, 관상동맥심질환 위험이 높은 환자에서는 심혈관질환 위험을 높이는 것으로 합의됐다고 정리했다.

HFrEF 고혈압 관리

진료지침에서는 중증 심부전 환자에서는 혈압이 낮은 경우가 많지만, 혈압이 높은 좌심실박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에서는 고혈압 치료도 중요하다고 적시, 동등한 비중으로 치료해야 한다는 점을 강조했다.

목표 수축기혈압은 130mmHg 이하다. 이에 1차적으로 체중 감량, 저염식, 운동량 증가 등 생활습관 개선을 권고했다. 이와 함께 항고혈압제 선택 시에는 혈압강하와 심부전 치료를 같이 해야한다는 원칙을 제시했다. 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)를 1차 치료약물로 제시했고, ACEI에 부작용이 있거나 금기가 있을 때 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 사용하도록 했다.

또 ACEI나 ARB와 베타차단제, 알도스테론길항제 병용으로도 혈압이 조절되지 않으면 초기부터 티아지드계 이뇨제를 병용할 수 있다고 설명했다.

추가적인 혈압 강하가 필요할 때는 체액 저류 소견이 없는 환자에게 한해서 암로디핀, 펠로디핀 등 칼슘길항제(CCB)를 투여하도록 했다. 베라파밀, 딜티아젬, 목소니딘은 심부전 환자의 예후 악화와 연관돼 추천하지 않았다. 이외 알파 차단제의 경우 생존률 개선의 효과는 없지만, 전립선 비대 등 문제가 있을 때는 병용이 가능하다고 언급했다.

HFpEF 고혈압 관리

좌심실박출률 보존 심부전(HFpEF)의 경우는 고혈압이 주요 원인이다. 고혈압으로 인한 HFpEF 유병률은 60~89% 수준이다. 진료지침에서는 HFpEF 환자에서는 운동 시 과도된 고혈압 반응이 흔하게 나타나고, 고혈압으로 인한 급성 폐부종이 나타날 수 있다고 지적했다.

대부분의 항고혈압제는 심부전 발생을 감소시키고, 혈압 강하를 통해 좌심실 비대도 감소시킬 수 있다. 단 좌심실 비대 감소 효과는 항고혈압제 종류에 따라 정도가 다르며, ACEI나 ARB, CCB는 베타차단제나 이뇨제에 비해 좌심실비대를 감소시키는데 더 효과적이라고 부연했다.

진료지침에서는 혈압이 잘 조절되지 않으면 심부전 악화로 인한 급성 심부전이 발생할 수 있고, 급성 고혈압성 심부전은 심부전 치료와 동시에 조기에 혈압을 낮추는 치료가 병행돼야 한다고 당부했다.

이와 함께 지나치게 빠른 속도의 혈압 감소에 대해서도 주의가 필요하다고 제시했다. 과도한 혈압강하는 뇌나 콩팥 등의 혈류 장애를 야기할 수 있다. 이에 진료지침에서는 최초 수시간 동안은 혈압강하 정도가 초기 혈압의 25%를 초과하지 않도록 권고했다.

추가적으로 전반적으로 HFpEF 환자에서의 고혈압 치료전략은 아직 명확하게 정립되지 않아 HFrEF의 치료지침을 적용하다록 했다.

한편 진료지침에서는 환자의 연령, 동반질환에 따른 개별화된 목표혈압 수치가 필요하고, 과도한 혈압 감소는 전부하 감소, 어지럼증 증상이 발생해 사망률이 증가할 수 있다는 점도 언급했다.