뇌졸중·출혈 감소 위한 항응고·항고혈압 치료 필요

국내 심방세동 유병률은 지속적으로 증가하고 있고, 고령에서 높은 유병률을 보이는만큼 앞으로도 증가할 것으로 전망된다. 이런 가운데 고혈압은 심방세동에 대한 주요한 위험인자이자, 심방세동 환자의 예후를 악화시키는 촉진인자로 지목되고 있다. 이에 관련 학회에서는 궁극적으로 뇌졸중과 두개내출혈 위험을 줄이기 위해 적극적인 항응고치료와 항고혈압 치료를 권고하고 있다.

심방세동에서 고혈압의 위험
- 2021 대한부정맥학회 진료지침

대한부정맥학회는 2021년 심방세동 진료지침을 발표했다. 지침에서 학회는 국내 심방세동 유병률이 지속적으로 증가하는 양상을 보이고 있다는 점을 강조했다. 2006년 0.73%에서 2015년 1.53%로 증가했고, 나아가서 2060년에는 5.6% 수준까지 도달할 전망이다.

진료지침에서는 대부분의 심방세동 환자가 70세 이상으로, 고혈압을 비롯 심부전, 만성폐질환 등 합병증을 동반하는 경우가 많았다고 강조했다. 특히 고혈압의 경우 심방세동 발생위험을 1.8배 가량 더 높이는 것으로 나타났다.

역으로 혈압 140/90mmHg 이상을 기준으로 평가했을 때 했을 때 국내 심방세동 환자의 62.2%가 고혈압을 동반하고 있다.

학회는 고혈압이 심방세동 위험은 물론 뇌졸중, 심부전, 출혈 등 합병증 위험을 증가시킨다는 점에도 무게를 뒀다. CHA₂DS₂-VASc 척도에서도 고혈압은 울혈성 심부전, 연령, 당뇨병, 뇌졸중, 혈관질환, 성별과 함께 주요 위험인자로 꼽히고 있다.

이에 심방세동 환자의 고혈압 유병기간이 길거나 수축기혈압 수치가 잘 조절되지 않는다면 ‘고위험군’으로 분류해 항응고요법과 함께 혈압을 목표수치로 조절해 허혈성 뇌졸중 및 두개내출혈 위험을 줄이도록 해야 한다고 강조했다.이와 같은 맥락에서 심방세동도 고혈압에 의한 표적-장기 손상의 징후로 간주해야 한다는 점도 언급했다.

이와 함께 심방세동 환자의 출혈 위험인자에도 고혈압 또는 수축기혈압 상승이 교정가능한 인자에 포함돼 있고, HAS-BLED 척도에도 조절되지 않는 고혈압(수축기혈압 160mmHg 초과)이 주요인자로 제시돼 있다.

심방세동 환자의 고혈압 치료전략

부정맥학회는 고혈압을 이환하고 있는 심방세동 환자에 대한 치료에 대한 내용도 정리하고 있다. 고혈압을 이환한 발작성 심방세동 환자를 대상으로 한 최근의 무작위 대조연구에서는 폐정맥 격리술만 받은 환자에 비해 폐정맥 격리술과 함께 고혈압 조절을 위한 신장 신경차단술(renal denervation)을 같이 받은 환자에서 심방세동 재발이 더 적었다.

주요 항고혈압제인 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)에 대해서는 심방세동의 예후를 개선하거나 심방세동의 진행을 늦춘다는 증거가 일부 있다고 적시했다. 한편 소타롤의 경우 고혈압성 좌심실 비대가 있거나 신기능 장애가 있는 경우에는 심각한 심실부정맥을 유발할 위험이 있기 때문에 사용해서는 안 된다고 당부했다.

여기에 더해 비만 관리, 알코올 섭취 감소, 수면무호흡증 관찰 등 생활습관교정은 고혈압을 동반한 심방세동 환자에게도 도움이 될 수 있다는 점도 언급했다.

고혈압 환자에서 심방세동 위험
- 2018 대한고혈압학회 진료지침

대한고혈압학회 2018년 진료지침에서도 고혈압 환자에서 심방세동이 흔하게 동반되고, 혈압을 잘 조절하면 심방세동을 예방할 수 있다는 점을 강조하고 있다.

고혈압 환자에서 심방세동이 있으면 혈전성 색전증의 위험성이 높기 떄문에 금기가 아니면 대부분에서 항혈전 치료가 필요하다고 권고했다. 진료지침에서는 와파린이 오랫동안 사용돼 온 가운데 트롬빈 억제제와 응고인자 Xa 억제제인 신규 경구용 비비타민K억제제(NOAC)가 효과와 안전성 면에서 와파린에 대등하거나 우수한 효과를 보였다고 권고했다.

또한 심방세동이 있는 고혈압 환자에서 적절한 혈압 조절은 항혈전 치료로 인한 출혈을 예방하는 데도 효과가 있다며 혈압조절에도 신경을 써야한다고 강조했다. 단 2018년 진료지침에서는 지금까지 심방세동이 있는 고혈압 환자에서의 적정 목표혈압을 알아보기 위한 연구는 없었다고 적시했다. 그렇지만 고혈압 환자가 포함된 심방세동의 연구에서 혈압이 심장-뇌혈관계 예후에 미치는 영향은 다양하고, 일반적으로 혈압이 낮으면 심장-뇌혈관계 질환의 발생을 줄어드는 것으로 예상된다고 설명했다. 단 120/70mmHg 이상으로는 혈압을 유지하는 것이 바람직하다는 단서조항을 달았다.

한편 2022년 고혈압 진료지침 개정안에서는 심방세동 동반 환자에 대한 기준은 여전히 별도로 제시하지 않았지만, 심혈관질환이 동반된 고혈압 환자의 목표수치를 기존 130/80mmHg 이하에서 미만으로 조금 더 강하게 조절하도록 했다. 뇌졸중 환자의 경우 140/90mmHg 미만으로 동일하게 제시했지만, 열공성 뇌경색 환자에 대해서는 별도로 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 권고했다.