[1차 의료기관 시점의 실질적인 이상지질혈증 관리전략]

환자별 LDL-C 목표설정 필요…복용순응도 개선에도 신경써야

최근 한국지질·동맥경화학회에서는 이상지질혈증 진료지침 5판을 발표하면서 보다 더 적극적으로 LDL-콜레스테롤(LDL-C) 수치를 낮추도록 권고하고 있다. 이상지질혈증은 심혈관질환 사망의 주 원인인자이며, 치료제인 스타틴은 1차 및 2차 예방에 있어 초석과도 같은 약제라 할 수 있다. 반면에 환자 순응도가 매우 떨어지는 약제이기도 한다. 왜냐면 근육통, 피로, 근력 약화와 같은 부작용도 많지만 질병에 대한 환자들의 이해도도 떨어지기 때문이라고 본다. 이와 관련해 몇 가지 이슈에 대해 정리했다.

이상지질혈증에 대한 환자와의 소통이 필요하다. 

최근에 정기 검진에서 발견된 이상지질혈증 소견으로 진료를 보러 오는 환자 들이 많아졌다. 이 때 주된 질문이 이것이 어떤 병인가, 왜 복용해야 하는가, 그리고 평생 복용해야 하는가 등이다. 이런 환자들에게는 동맥의 내벽이 점차 두꺼워지다가 내부에 동맥경화반이 쌓여 혈관 내강이 좁아지는 동맥경화 사진을 보여주면서 ‘이상지질혈증 원인의 하나이며 치료를 통해 병의 진행을 멈추고 장기적으로 호전을 기대한다’라고 설명한다. 여성의 경우에는 폐경 이후에 고지혈증이 잘 발생한다고 설명을 해주고 나면, 이후 부터는 환자들의 순응도가 좋아짐을 느끼게 된다.

어디까지 LDL-C를 내릴 것인가 정해야 한다. 

이번에 개정된 진료지침을 보면 초고위험군으로 분류되는 협심증이 있을 경우에는 55mg/dL(+기저치 대비 LDL-C 50% 감소) 미만으로 낮춰야하고, 고위험군인 허혈성 뇌졸증 또는 동맥경화질환(경동맥질환, 복부 대동맥류, 말초동맥질환)이 있는 경우는 70mg/dL 미만(+기저치 대비 LDL-C 50% 감소)으로 LDL-C를 낮추도록 권고하고 있다. 당뇨병의 경우에도 10년 이상의 당뇨병 병력이 있거나 당뇨병으로 인한 표적장기 손상(망막병증, 신기능저하, 말초신경병증, 심비대, 알부민뇨)이 있는 경우 고위험군과 같이 70mg/dL 미만으로 LDL-C를 낮추도록 권고하고 있다(표1). 따라서 1차 의료 기관에서는 이상지질혈증 초기에 경동맥 초음파 검사나 심초음파, ABI 검사, 알부민뇨 검사를 해보면 도움이 되겠다.

고지혈증의 원인에 대한 조사가 필요하다 

일반적인 비만, 음주, 고지방식, 과식 이외에 약물(이뇨제, 베타차단제, 아미오다론(amiodarone), 여성호르몬, 스테로이드 등) 복용 여부, 신장질환 병력에 대한 문진도 필요하며 갑상선기능검사를 통해 갑상선 기능저하증을 배제해 주는 것도 도움이 되겠다.

스타틴 약제별 상대적인 차이를 알고 있어야 한다. 

각 약제 용량별 LDL-C 감량 정도를 알고 있어야 하며 아토르바스타틴과 로수바스타틴은 타 약제(평균 2~3시간) 에 비해 상대적으로 반감기가 긴 편이라 필요 시에 용량 감량 이외에도 복용 간격 조정(2일 1회 복용 등)을 통해 혈중 농도를 조절하는 방법도 유효할 수 있다. 복용 시점에 있어 다른 약제들은 주로 저녁에 복용하는 것이 효과적인 반면에 아토바스타틴과 로수바스타틴, 피타바스타틴은 복용시간에 영향을 받지 않는다. 이를 알면 환자의 생활패턴에 따른 약제 선택에 도움이 될 수 있겠다.

부작용에 대해서 잘 알고 대처하는 것이 중요하다.

첫째, 중성지방 조절을 위해 사용하는 피브레이트(fibrate) 계열의 약제는 가역적인 크레아티닌 수치 상승이 있을 수 있다. 따라서 약제 사용하면서 신기능에 대한 추적 관찰이 필요하다. 사구체여과율(GFR) 감소와 크레아티닌(Cr) 수치의 상승이 약 복용 이후 생긴다면 피브레이트 약제를 중지하고 오메가-3지방산 등 같은 약제로 변경해야 한다. 물론 담석증이나 간질환에는 사용금기이며 기저 신 기능저하인 경우에는 사용을 신중히 해야 한다. 고중성지방혈증에서 췌장염을 유발할 정도로 수치가 높은 경우 (＞500mg/dL)가 아니면서 콜레스테롤 수치가 높다면 스타틴 계열 약제의 우선 사용을 권고하고 있는 것도 알아야 한다.

둘째, 스타틴 계열의 약제 사용 시 대표적 부작용인 당뇨병 발생 가능성과 간 수치 상승, 근육통 또는 근육병증에 대해 인지하고 있어야 하며 주기적인 혈당 검사, 간기능 검사, CK 검사 가 필요하다. 간 효소 수치(GOT/GPT)는 약물 복용 전에 확인하고 치료 시작 3개월 후에 재검을 해서 이상이 없으면 보통 1년에 한 번 정도 검사하면 된다. 만일 간수치가 정상의 3배 이상(또는 100 이상)이 되면 일시적으로 스타틴 약제를 감량하거나 중지하고 간 수치가 정상으로 돌아오는 지를 확인하고 대부분 다시 복용하게 하면 된다.

부작용 중에서는 특히 근육통에 대한 주의가 필요하다. 기저 CK 수치를 확인하고 2-3개월 후에 재확인 하고 이후 매 방문 시에 문진 및 수치 확인이 필요하다. CK 수치가 정상의 10배 이상이거나 5배 이상이면서 신장기능의 악화가 동반될 경우 ‘횡문근융해증’을 의심해야 한다. 갈색뇨가 나오는 지도 확인을 해야 한다.

CK 수치가 정상이라 하더라도 근육통이 약물 복용 시점과 일치하며 2~4주 중단 시 증상이 호전된다면 스타틴에 의한 근육통이라고 판단하는 것이 맞다. 스타틴에 의한 근육통이 있는 환자는 중단 후에 증상이 호전되면 다른 종류의 스타틴으로 바꾸거나, 저용량으로 다시 시작한다(에제티미브와 저용량의 스타틴 복합제로의 변경도 고려). 또는 복용 간격을 늘리는 전략(특히 로수바스타틴 또는 아토바스타틴의 경우에 반감기가 길어서 효과적)도 고려할 수 있다. 이런 모든 경우에도 환자의 근육통과 같은 부작용이 지속된다면 단일 항체 주사제인 PCSK9억제제(에볼로쿠맙 등)라는 대안도 있다. 

약물 상호 작용에 대해서 이해하고 있어야 한다. 

항부정맥제의 하나인 코다론(amiodarone)을 복용하고 있던 환자가 스타틴을 같이 복용하면서 ‘횡문근융해증’이 발생한 경우를 본 적이 있다. 이와 같이 스타틴과 같은 대사과정 (CYP Pathway)을 거치는 약제들인 항진균제, 항우울제, 항부정맥제, 에리스로마이신같은 마크로라이드(macrolide) 계열 항생제 등과의 병용 여부를 잘 살피고 환자에게 주의를 상기시켜야 한다. 이를 통해 위와 같은 치명적인 부작용을 사전에 예방할 수 있고, 발생하더라도 조기에 원인을 제거할 수 있다(표2).