심혈관질환 1차예방에 스타틴 권고

심혈관질환 1차예방 약물로서 스타틴의 지위에는 흔들림이 없었다. 미국질병예방서비스태스크포스(USPSTF)는 지난 JAMA 8월 23일자 온라인판에 ‘성인에서 심혈관질환 1차예방 위한 스타틴 사용’ 제목의 성명을 발표했다. 지난 2월 초안 발표 후 논의를 거쳐 확정된 최종안이다. 성명에서는 2016년에 이어 심혈관질환 1차예방에 스타틴을 사용할 수 있도록 권고안을 유지했다.

40~75세 위험도 따라 권고

6년여 만에 개정된 이번 성명은 앞선 권고안과 비교해 큰 변화는 없다. 주요 내용을 보면, 하나 이상의 심혈관질환 위험인자를 가졌고 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 10% 이상인 40~75세 성인에게 스타틴 치료를 권고했다(권고등급 B). 이들 환자그룹이 스타틴을 통해 심혈관질환 및 모든 원인에 의한 사망을 예방하는 최소 중등도 수준의 순이익을 얻을 수 있다는 중간 정도의 확실성(moderate certainty)을 갖고 내린 결론이다.

이어 하나 이상의 심혈관질환 위험인자를 동반했고 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 7.5~10%인 40~75세 성인에게는 의료진이 선택적으로 스타틴을 투약하도록 권장했다(권고등급 C). 스타틴 투약 시 작은 수준의 순이익이 있다는 중간 정도의 확실성에 따라 이 같이 권고했다.

76세 이상은 근거 불충분

스타틴 치료시작은 잠재적 위험 및 매일 복용해야 하는 불편함 대비 가능성 있는 작은 이익을 고려해 개별 환자 선호도에 따라 결정하도록 했다.

한편 심혈관질환 병력이 없는 76세 이상 고령에서는 심혈관질환 1차예방을 위해 스타틴을 권고해야 할지를 두고 혜택과 위험을 판단할 근거가 충분하지 않다고 결론 내렸다(권고등급 I).

“1차예방에 중강도 스타틴 적절”

기존 성명과 달라진 점은 저강도 스타틴을 권한다는 내용을 삭제한 것이다. 문헌검토 결과, 치료 강도에 따라 스타틴이 건강에 미치는 영향을 직접 비교한 근거가 제한적이라는 이유에서다. USPSTF가 조사한 연구 대다수는 중강도 스타틴으로 연구가 이뤄졌다는 설명이다. 이에 중강도 스타틴이 대다수 성인의 심혈관질환 1차예방에 적절할 것으로 판단했다.

부작용 위험은 고려돼야”

이 같은 결정에 대해 미국 캘리포니아대학 Rita Redberg 교수는 논평을 통해 “USPSTF가 스타틴 치료 용량에 대한 데이터 부족으로 이러한 결정을 내린 것을 이해할 수 있다”면서도 “환자 입장에서는 스타틴 용량을 늘리면 이상반응 발생빈도가 증가하는데, USPSTF가 스타틴의 유의한 위험을 확인하지 못했을지라도 임상에서는 이상반응이 흔하게 보고된다”고 밝혔다.

이어 “상대위험도 감소 측면에서 스타틴 혜택은 등록 당시 지질수치 및 1차예방을 위한 심혈관질환 위험도 점수 범주에서 일정하게 나타난다”면서 “따라서 심혈관질환 저위험군에 대한 스타틴의 절대혜택의 경우, 등록 당시 절대위험이 낮고 심혈관질환 위험 범주에서 이상반응 발생위험이 일관되게 나타난다는 점을 고려하면 작을 가능성이 크다”고 설명했다.

보수적인 스타틴 시작기준

USPSTF는 스타틴 치료시작을 고려할 수 있는 10년 내 심혈관질환 발생 위험도 임계값(threshold)을 7.5%로 정했다. 2018년 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 가이드라인에서 중강도 스타틴 치료에 대한 공유의사결정을 진행하는 기준으로 제시한 5%보다 보수적이다.

미국 노스웨스턴파인버그의대 Neil Stone 교수는 논평을 통해 “USPSTF가 스타틴 치료시작 기준을 높게 설정한 것에 대해 우려되는 점은 치료를 고려해야 하는 조기 심근경색증 위험이 있는 40~50세의 젊은 환자 수가 줄어든다는 것”이라고 설명했다. 이는 10년 내 심혈관질환 발생 위험도를 평가하는 코호트 기반 예측모델인 PCE(pooled cohort equations)의 한계점과 연관됐다. PCE는 수십년 전 인구 코호트에서 심혈관질환 발생 위험을 예측하도록 설계됐다. 즉 개별적인 심혈관질환 발생 위험을 계층화하기 어렵다.

미국 캘리포니아대학 Rita Redberg 교수는 “PCE는 1968~1990년에 모집된 성인, 특히 대부분 백인 남성 대상의 연구를 통해 만들어졌고 검증이 이뤄졌다”며 “때문에 PCE는 최근 혈압조절과 식이 및 운동패턴의 변화, 흡연율 감소 등에 따라 건강이 개선돼 심혈관질환 발생률이 감소했다는 점이 반영되지 않았다”고 지적했다. 실제 2000~2002년 다인종 전향적 코호트에 PCE를 적용하면 남성과 여성의 심혈관질환 발생위험이 과대평가되는 것으로 조사됐다(Ann Intern Med. 2015).

JAMA Cardiology 부편집장인 미국 텍사스대학 사우스웨스턴메디컬센터 Ann Marie Navar 교수는 논평에서 “10년 심혈관질환 발생위험을 평가하는 PCE는 나이와 성별, 인종에 주로 의존한다”며 “이러한 추정치를 이용해 스타틴 치료가 필요한 성인을 선별한다면 스타틴 권고 인구가 크게 왜곡될 것”이라고 지적했다. 일례로 LDL콜레스테롤(LDL-C) 수치가 높은 젊은 성인은 PCE 기반 10년 내 심혈관질환 발생위험이 10% 미만으로 평가될 수 있다. 그러나 LDL콜레스테롤 수치가 높으면 평생 심혈관질환 발생위험이 높다.