피마사르탄/스타틴 SPC 유효성에 내약성·순응도까지↑

중앙의대 김혜미 교수(중앙대병원 순환기내과)는 최근 개최된 대한고혈압학회 학술대회(Hypertension Seoul 2022)에 연자로 나서 ‘고혈압과 이상지질혈증 동반이환 환자에서 단일제형복합제(SPC, Single Pill Combination) 혜택’에 대해 강연했다. 건양의대 배장호 교수(건양대병원 심장내과)가 좌장을 맡아 진행된 이번 심포지엄 강연에서 김 교수는 고혈압과 이상지질혈증의 동반이환율이 높은 가운데 두 심혈관질환 위험인자의 조절률이 여전히 기대치를 충족시키지 못하고 있다는 점을 지적했다. 그는 이어 만성질환 동반이환에 따른 심혈관질환 위험증가 현상을 더 완화시키기 위해서는 두 위험인자를 동시에 조절하는 종합치료(global risk management) 전략이 요구된다며 항고혈압제와 이상지질혈증 치료제를 하나의 정제로 혼합한 SPC 제제를 대안으로 내세웠다.

고혈압 유병률·조절률

김 교수는 우리나라 성인인구의 고혈압 유병률이 30% 대로 높은 수준을 유지하고 있는 가운데, 혈압을 목표치 미만으로 조절하고 유지하는 조절률은 여전히 기대치에 못미치는 상태라고 지적했다. 대한고혈압학회의 Korea Hypertension Fact Sheet 2022에 따르면, 젊은 연령대에서 유병자 기준 고혈압 조절률이 50%를 넘지 못하고 있는 것이 심각한 문제다.

또 다른 문제는 고혈압 환자에서 이상지질혈증이나 당뇨병 등이 동반이환되는 경우가 흔하다는 것이다. 2022년 팩트시트에서 고혈압 치료자 중 이상지질혈증을 같이 치료받는 경우는 37%에 달한다. 이 경우 심혈관질환 위험이 급격히 증가한다는 것이 더욱 큰 문제다.

목표혈압 하향조정

상황이 이렇다 보니, 국내외 고혈압 가이드라인에서는 이전보다 강력한 혈압조절 목표치를 요구하고 있다. 2017년 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA) 가이드라인에서는  고혈압 환자 전반에게 130/80 mmHg 미만으로 목표치를 하향조정하도록 권고했다. 이에 대한고혈압학회에서는 일반적인 고혈압 치료 목표혈압을 140/90 mmHg 미만으로 유지하면서도 심혈관질환 고위험군에게 130/80 mmHg 미만으로 조절을 권고했다.

항고혈압제 선택

김 교수는 이렇게 낮아진 목표혈압의 조기달성 및 유지를 위해서는 강력한 항고혈압제의 적용이 급선무라고 강조했다. 대한고혈압학회의 2022년 고혈압 진료지침에서는 항고혈압제의 선택과 관련해 “혈압수치보다는 환자의 임상적 특성과 동반질환에 따라 정하는 것이 좋다”고 언급돼 있다.

특히 김 교수는 알부민뇨 또는 좌심실비대(LVH)와 같은 표적장기손상이 고혈압 환자의 심혈관질환 위험증가와 유의하게 연관돼 있다며 심혈관·심장 또는 신장에 보호효과나 적응증이 있는 항고혈압제의 선택을 지지했다. 2022년 고혈압 진료지침에서 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 심부전, 좌심실비대, 관상동맥질환, 만성콩팥병, 뇌졸중, 심근경색증, 심방세동 예방, 당뇨병 등에 추천되는 항고혈압제로 이름을 올려놓고 있다.

LDL-C 목표치 하향조정

김 교수는 이상지질혈증의 치료에서도 LDL콜레스테롤(LDL-C) 조절의 중요성을 강조했다. LDL-C를 39 mg/dL(1 mmol/L) 감소시킬 때마다 허혈성 뇌졸중 위험을 21%, 주요 혈관사건 위험은 22%까지 줄일 수 있다는 것이다.

이에 따라 국내외 가이드라인에서는 심혈관질환 고위험군 이상지질혈증 환자에게 강력한 LDL-C 조절을 주문하고 있다. ACC·AHA의 경우, 아토르바스타틴이나 로수바스타틴과 같은 고강도 스타틴 전략을 통해 LDL-C를 낮게 감소시킬 것을 권고했다.

유럽도 2019년 가이드라인에서 심혈관질환 고위험군의 2차예방을 위해 LDL-C를 기저치 대비 50% 이상, (그리고) 55 mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다. 김 교수는 “한국지질·동맥경화학회도 올해 새롭게 발표한 진료지침에서 관상동맥질환 환자에게 LDL-C 55 mg/dL 미만조절을 주문했다”며 목표치 강화 움직임을 소개했다.

순응도 저하 개선 → 복합제

한편 김 교수는 고혈압과 이상지질혈증의 조절률이 문제점을 노출하고 있는 것과 관련해 복약 순응도의 저하를 원인 중 하나로 꼽았다. 특히 김 교수는 스타틴 치료를 조기에 중단할수록 심혈관질환 위험이 높아진다며 스타틴 치료 순응도의 중요성을 언급했다.

복약 순응도에 영향을 미치는 인자 중 하나로는 다중약물에 따른 부담이 지적됐다. 실제 연구에서 복용해야 하는 약물의 개수가 늘어날수록 순응도는 감소하는 것으로 나타났다.

그리고 약물개수에 대한 부담을 줄이기 위해 김 교수가 제안한 선택은 바로 고정용량병용요법(FDC, Fixed Dose Combination)이었다. FDC 전략을 사용한 환자그룹에서는 usual care 대비 복약 순응도가 26%가량 유의하게 개선됐다. 또 복약 순응도가 좋아질수록 심혈관사건 입원율은 유의하게 준다는 것이 김 교수의 설명이다.

피마사르탄/스타틴

김 교수는 SPC 전략으로 선택할 수 있는 항고혈압제로 국내기술로 개발된 ARB 제제인 피마사르탄에 힘을 실었다. 피마사르탄이 동계열 내 다른 약제와 비교해 AT1수용체와 결합력(association)이 세고 뒤늦게 해리(disassociation)되는 특성으로 인해 강력하고 지속적인 혈압조절이 가능하다는 것이 이유다. 여기에 한국인 고혈압 환자 대상의 FANTASTIC 연구에서 신장보호효과가 확인된 것도 피마사르탄의 선택에 힘을 실어주고 있다.

김 교수는 SPC의 대상이 될 수 있는 약제로 이상지질혈증 영역에서는 로수바스타틴과 아토르바스타틴을 내세웠다. 저강도에서 고강도까지 용량을 두루 갖춘 이 약제들이 랜드마크 급의 대규모 임상근거를 보유하고 있기 때문이다.

한편 고혈압과 이상지질혈증 동시치료를 목적으로 하는 SPC 제제 투베로(피마사르탄/로수바스타틴)는 임상시험에서 우수한 혈압·지질조절 혜택을 보고했다. 투베로는 기저치 대비 수축기혈압을 20.47 mmHg, LDL-C는 52.36% 감소시키며 혈압과 콜레스테롤을 동시에 조절하는 시너지 효과를 나타냈다.

추가로 ARB 피마사르탄과 LDL-C 조절기전의 아토르바스타틴을 하나의 정제로 혼합한 아카브(피마사르탄/아토르바스타틴)도 혈압과 콜레스테롤 모두를 유의하게 감소시켰다. 아카브 투여결과 기저치 대비 수축기혈압이 13.79 mmHg, LDL-C는 45.51% 감소하며 혈압과 콜레스테롤을 동시에 효과적으로 조절할 수 있었다. 한편 아카브와 투베로는 상대적으로 작은 사이즈로 복용이 편리하고 약가가 경제적이라는 점 등이 이점이다. 김혜미 교수는 최종적으로 “피마사르탄/로수바스타틴 및 피마사르탄/아토르바스타틴 SPC 전략이 실제 임상현장을 의미하는 리얼월드에서 효과적이고 내약성 또한 우수했다”며 강연을 마무리했다.