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“S-암로디핀으로 하지부종 극복”

기사승인 [118호] 2022.12.05  14:51:59

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- 암로디핀 절반 용량으로 동등한 혈압강하 효과

칼슘길항제(CCB)는 국내에서 대표적인 항고혈압제로 널리 사용되고 있다. 대한고혈압학회의 2022 Hypertension Fact Sheet의 항고혈압제 처방변화 자료에 따르면 가장 많이 처방되는 항고혈압제는 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 칼슘길항제(CCB)로 나타났다. 게다가 국내외 가이드라인에서 공격적인 목표혈압을 제시하고 있고, 동시에 적극적인 병용요법을 권고하고 있어 앞으로도 CCB는 임상현장에서 주요한 약물로 사용될 전망이다. 그렇지만 CCB의 기전 상 발생할 수 있는 하지부종(pedal edema) 부작용은 환자의 약물순응도를 낮출 우려가 있어서 주의가 필요하다. 이에 Hypertension Seoul 2022에서는 서울의대 김학령 교수(보라매병원 순환기내과)가 CCB로 인한 하지부종을 개선시킬 수 있는 전략에 대해 강의를 진행했다.

고강도 목표혈압 제시

최근 고혈압 관리전략에서 엄격한 혈압조절이 대두되고 있다. 서울의대 김학령 교수(보라매병원 순환기내과)는 “기존 목표혈압인 140/90mmHg 미만에서 강화된 목표혈압 수치인 130/80mmHg 미만으로 힘이 실리고 있다”고 말했다.

이와 함께 “높은 혈압과 심혈관 위험 간 연관성은 확립돼 있었지만 엄격한 혈압조절의 혜택은 입증되지 않았었다. 하지만 SPRINT, STEP 연구에서 혜택이 입증됐다”며 강화된 목표혈압이 강조되고 있는 배경도 설명했다.

2022년 대한고혈압학회 진료지침도 이를 반영해 엄격한 목표혈압을 제시하고 있다. 합병증이 없는 고혈압 환자 중 고위험군(무증상 장기손상, 심뇌혈관 위험인자 3개 이상 동반, 당뇨병 + 1개 이상 심뇌혈관 위험인자), 그리고 합병증이 있는 고혈압 환자 중 심혈관질환, 만성콩팥병(CKD) + 알부민뇨, CKD + 당뇨병, 열공성 뇌경색, 심부전을 동반하고 있을 경우에는 130/80mmHg 미만 조절을 권고하고 있다.

CCB, RAAS억제제 핵심 병용전략

김 교수는 칼슘길항제(CCB)가 안지오텐신수용체차단제(ARB) 또는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 병용요법으로 임상현장에서 널리 사용되고 있다는 점을 강조했다.

유럽심장학회/유럽고혈압학회(ESC/ESH) 2018년 가이드라인에서는 합병증이 없는 고혈압 환자의 1차 치료전략 중 하나로 RAAS억제제와 CCB의 병용요법을 제시했다.

이와 함께 영국 국립보건임상연구소(NICE) 2019년 가이드라인에서는 항고혈압제의 선택 시 2형당뇨병이 없는 55세 이상 고혈압 환자에게 CCB를 1차 치료전략으로 적용하도록 했다.

대한고혈압학회 2022년 진료지침에서는 1차 치료약물로 RAAS억제제, CCB 등을 권고했고, 두 가지 약물의 병용요법이 좋은 효과를 보인다는 점도 언급했다. 특히 동반질환에 따른 약물의 효과를 정리한 내용에서는 CCB가 좌심실비대, 관상동맥질환, 뇌졸중, 노인 수축기단독고혈압, 당뇨병 동반환자에게 사용할 수 있는 약물로 꼽혔다.

3세대 CCB 암로디핀

김 교수는 임상현장에서 가장 널리 사용되고 있는 CCB로 암로디핀을 꼽았다. 암로디핀은 3세대 CCB로 긴 반감기를 보이고, ARB나 ACEI와 병용해 혈압강하 및 심혈관 혜택을 보인다. 대표적인 근거로는 ACCOMPLISH(베나제프릴 병용, vs 히드로클로로티아지드), VALUE(vs 발사르탄), ASCOT-BPLA, ASCOT-CAFE(vs 아테놀롤) 연구가 있다.

하지만 김 교수는 암로디핀으로 대표되는 디하이드로피리딘계 CCB에서 빈맥, 하지부종, 두통 및 안면 홍조가 부작용으로 흔하게 나타난다고 지적했다. 특히 CCB로 인한 하지부종은 처방 케스케이드(prescribing cascade)를 야기할 수 있다고 강조했다. 처방 케스케이드는 약물의 부작용을 다른 증상으로 오진해 불필요한 약물을 추가하는 것으로 정의된다. 노인 고혈압 환자에서 CCB 처방 후 90일까지 루프 이뇨제의 처방률을 분석한 결과(JAMA Internal Medicine. 2020) ACEI 또는 ARB 대비 30일 시점에 1.68배, 60일 시점에 2.26배, 90일 시점에 2.40배 높은 것으로 나타났다. 또 디하이드로피리딘 CCB 처방 후 360일까지 루프 이뇨제의 처방률을 평가한 연구(JAMA Network Open. 2019)에서도 처방 케스케이드의 경향성이 확인됐다.

JAMA Internal Medicine의 연구에서는 CCB로 인한 하지부종 부작용은 체액의 과부하로 인해 발생하는 것이 아니기 때문에 이뇨제로 치료할 경우 과잉이뇨의 위험이 증가하게 되고, 고령환자에서는 낙상, 요실금, 급성신장손상으로 이어질 수 있다고 부연했다.

CCB 하지부종 관리전략

CCB 유발성 하지부종은 용량이 증가하면서 위험이 커지고, 여성에서 높은 발생률을 보인다. 김 교수는 “암로디핀과 위약을 비교한 연구에서 암로디핀 2.5mg에서는 1.8%, 5.0mg에서는 3.0%, 10mg에서는 10.8%의 발생률이 보고됐다. 또 남성의 발생률이 5.6%였던 것에 비해 여성에서는 14.6%로 더 높은 발생률을 보였다”고 부연했다.

이에 김 교수는 CCB 유발성 부종 위험을 감소시킬 수 있는 전략으로 먼저 CCB + RAAS차단제 병용요법을 꼽았다. CCB 단독요법과 CCB + ARB 또는 ACEI 병용요법을 비교한 연구들에서 하지부종 발생률을 분석한 결과 병용요법군에서 하지부종 발생률이 38% 유의하게 감소했다.

S-암로디핀

또 다른 전략으로는 S-암로디핀을 제시했다. 김 교수는 “암로디핀은 카이랄 의약품(chiral drug) 약물로 S-암로피딘과 R-암로디핀으로 구성돼 있다. S-암로디핀은 고유한 칼슘채널차단 효과를 보이지만 R-암로디핀은 칼슘채널차단 효과는 없고 하지부종 등 부작용과 연관돼 있다”고 설명했다.

S-암로디핀은 암로디핀(RS-암로디핀)과 비교한 연구에서 용량은 적으면서도 동등한 혈압강하 효과를 보였다. S-암로디핀 2.5~5mg과 암로디핀 5~10mg을 비교한 결과 수축기혈압은 각각 17.61mmHg, 18.63mmHg, 이완기혈압은 12.55mmHg, 12.52mmHg 감소됐다.

안전성에서도 S-암로디핀이 뛰어났다. 암로디핀의 전체 유해사건 발생률은 5mg에서 19.9%, 10mg에서 33.1%였고,  이에 비해 S-암로디핀의 전체 유해사건 발생률은 2.5mg에서 17.7%, 5mg에서 20%로 낮았다. 또 암로디핀을 S-암로디핀으로 전환한 연구에서 하지부종 발생 위험이 98.7% 감소됐다.

추가적으로 김 교수는 암로디핀과 S-암로디핀의 발목, 발의 부피 변화량을 평가한 연구에서 12주 시점 암로디핀군은 2.9% 증가했지만, S-암로디핀군에서는 3.8% 감소한 것으로 나타났다는 결과도 소개했다.

강의 마무리에서 김 교수는 “암로디핀 유발성 하지부종을 관리하기 위해 하지 근력 강화 운동, 압박 스타킹, 하지 거상 전략을 시행한다”고 제시했다. 이와 함께 “약물요법에서는 약제의 용량을 감량 또는 변경하고, RAAS억제제 또는 니트레이트를 추가한다. 이뇨제도 추가하지만, 일반적으로 권고하지는 않는다. 이와 함께 하지부종 발생 위험이 적은 CCB인 S-암로디핀으로 변경하는 것으로 적극적으로 고려할 필요가 있다”고 정리했다.

임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST 무단전재 및 재배포금지>
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