EASD 2022: ADA/EASD Consensus Report & UKPDS

제58차 유럽당뇨병학회 연례학술대회(The 58th EASD Annual Meeting 2022, 이하 EASD 2022)가 9월 19일 ~ 23일 hybrid meeting 형식으로 스웨덴의 스톡홀름에서 개최되었으며, 이번 EASD에서 발표된 주요 내용을 소개하고자 한다.

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes
: ADA/EASD Consensus Report 2022

2형당뇨병 환자의 혈당관리에 대한 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA)와 유럽당뇨병학회(European Association for the Study of Diabetes, EASD)의 2022년 합의안이 9월 23일 발표되었다. 2형당뇨병 환자의 관리 목표를 ‘합병증 예방 및 삶의 질의 최적화’에 놓고, 환자 중심의 혈당관리 수립에 한층 더 다가서고자 하였다. 환자 중심의 혈당관리를 위하여, 환자의 주요 특성을 파악하고 관리계획을 수립하는 결정 사이클을 제시하였는데, 그 순서는 다음과 같다.

ADA/EASD 합의안에서는 2형당뇨병 환자의 24시간 신체활동의 중요성에 대하여 ‘Sitting/Breaking up prolonged sitting, Stepping, Sweating, Strengthening, Sleep’이라는 5개의 ‘S’를 제안하며, 이들이 혈당과 인슐린, 혈압, 지질, 신체기능, 우울증, 그리고 삶의 질에 긍정적 효과를 나타냄을 제시하였다. 세부사항으로는 장시간 앉아 있지 않기(천천히 걷거나 간단한 저항성 운동을 통해, 앉아 있는 시간을 30분 이내로 제한), 그리고 하루 500보 더 걷는 경우 심혈관질환 이환률 및 사망률 위험도가 2~9% 감소한다고 제안하였다. 주 150분 이상의 중강도 신체활동을 장려하고 저항성 운동이 인슐린 민감도 및 혈당 개선효과가 있음을 제시하였다.

수면 시간이 8시간을 초과하거나 6시간 미만인 경우 당화혈색소에 부정적인 영향을 미칠 수 있음을 제안하였고 수면의 질에 대해서도 언급하였다. 일주기성(chronotype)에 대해서는 늦게 자고 늦게 일어나는 저녁형 주기를 가진 사람이 일찍 자고 일찍 일어나는 아침형 주기를 가진 사람보다 혈당조절이 불량할 수 있음을 제시하였다.

이번 새로운 ADA/EASD 합의안에서 바뀐 주요한 내용은 2형당뇨병 환자의 혈당강하제 선택시 환자가 갖는 치료목표에 따라 1차 약제를 선택할 수 있다는 점이다<그림>. 1차 선택약제로 고려해 오던 메트포민(metformin)이 아닌, 다른 약제들도 1차 약제로 선택될 수 있음이 제시되었다. 이번 합의안에서 새로 바뀐 또 다른 주요 내용은 체중조절 및 유지에 대한 강조이다. 치료 목표를 ‘심장신장(cardiorenal) 위험도 저하’군과 ‘혈당 및 체중 조절’군으로 나누어, 이 두 군이 갖는 중요성이 같은 위치임을 강조하였다.

이번 합의안에서는 ‘심장신장’이라는 단어가 강조되며 등장하였고, 심장신장 위험도 감소를 위한 약제 선택방법이 제시되었다. 심장신장 위험도 저하군은 죽상동맥심혈관질환군(atherosclerostic cardiovascular disease, ASCVD), ASCVD 고위험군, 심부전군, 만성신질환군으로 나누어 선택약제를 제안하였다. ASCVD 및 고위험군에서는 GLP-1수용체작용제 또는 SGLT2억제제를 선택하도록 제시하였고 이후에도 혈당조절이 되지 않을 경우, 각각의 약제를 서로 병합하거나 싸이아졸리딘다이온을 사용토록 하였다. 심부전군에서는 SGLT2억제제를 사용토록 하였고, 만성신질환군은 SGLT2억제제 투여 또는 SGLT2억제제 사용을 못하는 경우 GLP-1수용체작용제를 선택토록 하였다. 이 군에서 당화혈색소가 목표치보다 위에 있을 경우 각각의 약제를 병합할 수 있다고 제시되었다. 혈당조절을 목표로 하는 군에서는 메트포민 또는 병합용법을 제시하였고 혈당강하 효과에 대하여, 중등도(DPP-4억제제), 높음(그 외 GLP-1수용체작용제, 메트포민, SGLT2억제제, 설포닐유레아, 싸이아졸리딘다이온), 및 최고 높음[고용량 둘라글루타이드(dulaglutide), 세마글루타이드(semaglutide), 터제파타이드(tirzepatide), 인슐린, GLP-1수용체작용제와 인슐린 병합제]의 3단계로 약제를 분류하였다.

체중감량 및 유지를 목표로 하는 군에서는 혈당강하약제 선택 시 혈당과 체중, 모두에 대한 효과를 고려토록 하였으며, 체중감량 효과에 따라 영향 없음(DPP-4억제제, 메트포민), 중등도(그 외 GLP-1수용체작용제, SGLT2억제제), 높음[둘라글루타이드, 리라글루타이드(liraglutide)], 및 최고 높음(세마글루타이드, 터제파타이드)으로 약제를 분류하였다. 이러한 약제선택을 위한 접근은 3~6개월 간격으로 환자를 재평가하며 반복적으로 지속되어야 함을 강조하였다.

UKPDS 44-Year Follow-up Symposium

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)는 1977년부터 1997년까지 새로 진단된 2형당뇨병 환자 5,102명을 대상으로 적극적 혈당조절이 합병증 발생에 미치는 영향을 확인하고자 시행된 연구이다. 연구 결과 적극적 혈당조절군은 미세혈관합병증의 발생률을 유의하게 감소시켰고, 이 결과는 2형당뇨병 환자 관리의 초석을 마련하였다.

이후 UKPDS 종료 10년 후 추적관찰 연구에서 적극적 혈당조절군의 미세혈관합병증 예방 효과가 이후에도 유의하게 지속됨을 보여주며 진단 초기 적극적 혈당조절의 혜택이 유지된다는 결과, 즉, 유산효과(legacy effect)가 보고되었다. 10년 후 관찰연구에서는 처음 연구결과에서는 유의하지 않았던 심근경색, 그리고 모든 원인에 의한 사망 위험도가 적극적 혈당조절군에서 유의하게 감소되었다.

이번 EASD에서 UKPDS 44년 후 추적관찰 연구결과가 보고되었다. 2021년 9월 30일까지 484명이 생존하였고, 적극적 혈당조절군 모두에서 유산효과는 지속되었는데, 그 결과는 다음과 같다.

 

설포닐유레아 또는 인슐린을 통한 적극적 혈당조절군은 11%의 사망 감소, 그리고 26%의 미세혈관합병증 감소라는 유산효과를 나타내었으며, 메트포민군은 31%의 심장질환 사건의 감소 및 25%의 사망률 감소라는 유산효과를 보여주었다. 치매 발생면에서는 유의한 차이가 관찰되지 않았는데, 의무기록 검토라는 연구의 특성상 진단명이 정확하게 반영되지 않았을 가능성이 한계점으로 제시되었다. 본 UKPDS 44년 후 추적관찰 연구는 2형당뇨병 관리 시 당뇨병을 진단받은 초기의 혈당관리의 중요성을 다시금 확인할 수 있는 연구였다.

Summary ADA/EASD 2022 합의안 보고 • 환자 중심의 2형당뇨병 관리를 강조하며, 특히, 정보 전달시 환자가 이해할 수 있는 수준의 언어가 사용되어야 한다고 강조하였다. • 2형당뇨병 환자의 신체활동은 Sitting/Breaking up prolonged sitting, Stepping, Sweating, Strengthening, Sleep 로 요약될 수 있다. • 심장신장(cardiorenal) 위험도 저하를 위하여 GLP-1수용체작용제 또는 SGLT2억제제가 1차약제로 선택될 수 있다. • 2형당뇨병 관리시 체중조절의 중요성이 강조되었다.• UKPDS 44년 후 추적관찰 연구 결과 2형당뇨병을 진단받은 초기의 적극적 혈당관리 혜택의 지속효과, 즉, 유산효과가 44년 후에도 유지됨이 확인되었다. 본 연구 결과는 2형당뇨병 환자 관리 시 당뇨병을 진단받은 초기의 혈당관리의 중요성을 다시금 강조한다 하겠다.