SGLT-2억제제 심부전 치료제로 전면에

대한심부전학회는 올해 심부전 진료지침 완정 개정판을 발표했다. 이번 진료지침에서는 심부전의 정의와 분류, 심부전 진단 알고리듬, 심부전 동반질환 치료, 심장 아밀로이드증 진단과 치료, 상급병원 전원 및 심부전 전문가 의뢰 시기, 급성 심부전, 중증 심부전 등에 대한 내용을 개정했다. 그 중 가장 눈에 띄는 부분은 심부전 치료에 대한 부분이다. 폭넓은 범위의 심부전 환자에서 효과를 보인 SGLT-2억제제를 박출률 감소 심부전(HFrEF) 치료전략에 포함시켰고, 박출률 경계 심부전(HFmrEF), 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료전략으로도 권고했다. 이와 함께 안지오텐신-네프릴리신억제제(ARNI)의 임상적 비중을 높였고, LVEF를 기준으로 한 심부전 분류에도 변화를 줬다.

국내 심부전 발생률 및 사망률

진료지침에서는 국내 심부전 유병률을 먼저 정리했다. 2020년 심부전백서(건강보험공단 맞춤형 데이터베이스에 포함된 국내 국민 4분의 1의 자료 분석)에 따르면 국내 심부전 유병률은 2002년 0.77%에서 2018년 2.24%로 증가했다. 10만명 당 심부전 보통 유병률은 284%(569명 → 2186명), 연령 표준화 유병률은 116%(1106명 → 2386명) 증가한 것으로 나타났다. 심부전 유병률은 나이가 증가함에 따라 급격하게 증가하는 경향을 보였다. 2018년 시점에 50세 미만에서 0.1~0.7%, 50대는 1.88%, 80대에서 16.9%로 나타났다. 진료지침에서는 80세 이상 연령에서 유병률이 전체 유병률의 약 15배 이상 높아 나이가 심부전의 가장 중요한 위험요인이라고 강조했다.

심부전의 보통 발생률은 약간 증가하고 있지만, 연령 표준화 발생률은 감소추세다. 2004~2018년 10면당 심부전 보통 발생률은 59% 증가했지만(367명 → 587명), 연령 표준화 발생률은 19% 감소했다(650명 → 624명). 이에 대해서는 심부전 원인 질환 중 하나인 허혈성 심장병 및 판막질환의 치료가 개선돼 심부전으로 진행을 막는 것이 원인으로 추정된다고 부연했다.

사망률은 보통 사망률, 연령 표준화 사망률은 남녀 모두에서 증가하는 것으로 나타났다. 2002~2018년 남성 심부전 환자의 10만명 당 보통 사망률은 320%(39명 → 231명), 연령 표준화 사망률은 131%(97명 → 292명) 증가했고, 여성 환자에서는 각각 355%(39명 → 259명), 140%(61명 → 194명) 증가했다.

국내 심부전 원인질환 및 분류

원인질환으로는 2013년 건강보험공단 자료를 이용해 국내 심부전 동반질환을 분석한 결과 허혈성 심장병은 45.4%, 43.6%, 심장판막증 5.6%, 심근병증 3.1%로 나타났다. 1998~2003년 국내 9개 대학병원에서 조사한 결과에서는 허혈성 심장병이 원인질환인 비율은 32.3%, 심근병증 22.7%, 고혈압성 심장병 16.5%, 심장판막증 13.5%였다. 또 2004~2009년 한국인 심부전 등록사업(KorHF) 연구에서는 허혈성 심장병이 52.3%, 고혈압성 심장병이 36.7%, 심근병증 26.5%, 심장판막증 12.7%로 나타났다. 2011~2014년 한국인 급성 심부전 환자 등록사업(KorAHF)에서는 허혈성 심장병 37.6%, 심근병증. 20.6%, 심장판막증 14.3%, 빈맥으로 인한 심부전 10%, 고혈압성 심장병 4%로 나타났다. 

한편 좌심실박출률(LVEF)로 분류한 심부전 환자비율도 분석된 바 있다. KorHF 연구에서 평균 LVEF는 38.5±15.7%였고, 박출률 감소 심부전(HFrEF)는 57.6%, 박출률 경도감소 심부전(HFmrEF)은 17.3%, 박출률 보존 심부전(HFpEF)는 25.1%로 나타났다. KorAHF 연구에서는 각각 60.5%, 14.3%, 25.2%로 나타났다.

진료지침에서는 “국내 식습관의 서구화, 신체활동 시간의 부족 등으로 인한 심혈관질환 위험요인의 증가와 급속도로 진행되는 고령 인구의 증가로 인해 심부전 유병률은 앞으로도 크게 증가할 것으로 예상된다”고 제언했다.

심부전 진단

진료지침에서는 심부전이 의심되는 환자에게 혈중 BNP 또는 NT-proBNP(class Ⅰ, 근거수준 B), 12유도 심전도(Ⅰ, C), 흉부방사선촬영(Ⅰ, C), 심초음파검사(Ⅰ, C), 일반혈액검사(CBC, 전체혈구계산), 혈청 urea, 전해질, 신장기능(크레아티닌), 간기능검사를 포함하는 일반 화학검사, 공복혈당, 당화혈색소, 지질검사, 혈청 철(TSAT, 페리틴), 갑상선 기능검사(Ⅰ, C)를 권고했다.

진단을 위한 검사로는 BNP나 NT-proBNP 측정을 강조했다. 권고사항에서는 BNP나 NT-proBNP 측정은 좌심실 기능부전이 없는 심부전 위험 환자의 예방(Ⅱa, B), 심부전의 의심되는 환자에서 심부전의 진단 및 배제를 위한 첫 번째 검사(Ⅰ, A), 급성 또는 만성 심부전 환자의 중증도 평가와 예후 예측(Ⅰ, A), 급성 심부전 환자의 퇴원 후 예후 예측(Ⅱa, B)을 위해 적용하도록 했다. 단 치료약물 용량의 변경을 위한 BNP 또는 NT-proBNP 평가는 도움이 되지 않는다고 적시했다(Ⅲ, B).

추가적으로 만성 심부전 환자에서 나트륨이뇨펩타이드 외 심근손상, 전신 염증, 심근 섬유화를 반영하는 다양한 바이오마커들을 추가로 측정하는 전략은 환자의 위험도를 분류하기 위해 고려할 수 있다(Ⅱa, B)고 덧붙였다.

진단을 위한 영상검사에 대해서도 권고사항을 정리했다. 심기능 평가는 경흉부 심초음파검사로 우선 시행하고(Ⅰ, C), 경흉부 심초음파로 양질의 영상을 얻기 어려운 경우 심장 자기공명영상(CMR)을 통해 심근의 구조 및 기능을 평가하도록 했다(Ⅰ, C). 또 경흉부 심초음파검사를 심부전 진단 과정에서 심부전 원인 평가를 위해 적용하도록 했고(Ⅰ, C), 허혈성 심근손상과 비허혈성 심근손상의 구별을 위해 확장성 심근병증에서 지연조영증강 영상을 이용한 CMR이 도움이 될 수 있다고 제시했다(Ⅱa, C).

컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술(CTCA)은 심부전 원인 중 하나인 관상동맥질환 진단을 배제하기 위해 관상동맥질환 동반 위험이 낮거나 중간인 환자 또는 비침습적 스트레스 검사결과를 판정하기 어려운 환자에게 도움이 될 수 있다고 권고했다(Ⅱa, C). 이와 함께 침습적 관상동맥조영술은 약물치료 후에도 협심증 증상이 있거나 증상을 동반한 심실 부정맥 환자에게 적용하도록 했다(Ⅰ B).

심부전 환자의 증상

진료지침에서는 환자의 증상과 징후에 대한 주의깊은 병력 청취와 신체검사는 심부전 진단 시 가장 기본적이고 중요한 단계라는 점을 강조했다. 심부전 환자에서 다양한 증상이 나타나지만 심부전으로 특정할 수 있는 민감도와 특이도가 낮다는 점에 무게를 둔 부분이다. 진료지침에서는 호흡곤란의 경우 심부전의 가장 흔한 증상이지만, 활동 시 심해질 수 있고, 심폐질환 이외에도 기도, 호흡근육, 흉벽 이상에서도 나타날 수 있으며, 정상인에서도 나타날 수 있어 비특이적이라고 부연했다. 또 기좌호흡, 야간 호흡곤란은 경증 증상을 보이는 환자에서 민감하지 못하다. 또 착란, 어지럼증, 우울증 등 신경계 증상도 나타날 수 있지만 일반적으로 심부전다른 질환의 감별에는 도움이 되지 못한다고 말했다.

HFrEF 치료
: 레닌-안지오텐신계 차단제

박출률 감소 심부전(HFrEF) 치료에서는 안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(ARNI) 또는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)를 권고했고, 내약성이 없는 경우에는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 적용하도록 했다. 이와 함께  베타차단제, 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제), SGLT-2억제제를 표준치료로 권고했다. 심혈관계 사망률과 심부전으로 인한 재입원 위험을 감소시킬 수 있다는 설명이다(Ⅰ, A), 또 표준약물 치료 후 심부전 증상이 개선되고 좌심실 박출률이 40% 이상으로 향상돼도 표준약물 치료를 유지하도록 했다(Ⅰ, B).

세부적으로 레닌-안지오텐신계 차단제에서는 HFrEF 환자의 심혈관계 사망과 심부전 입원 감소를 위해 ARNI를 표준치료로 권고했고, ARNI에 내약성이 없거나 사용할 수 없는 경우 ACEI를, 그리고 ARNI나 ACEI에 내약성이 없거나 사용할 수 없는 경우에는 ARB를 대체제로 권고했다(Ⅰ, A). ACEI나 ARB에 안정적일 경우 심부전으로 인한 입원 위험을 추가적으로 감소시키기 위해 ACEI나 ARB를 ARNI로 교체해 사용하도록 권고했다(Ⅰ, B). 또 급성 악화로 입원한 HFrEF 환자에서도 혈역학적으로 안정된 후 ACEI 또는 ARB를 ARNI로 대체해 치료를 시작하도록 했다(Ⅱa, B).

이외 심부전 표준치료

베타차단제의 경우 증상을 호전시키고 재입원과 사망을 줄이기 위해 안정적인 HFrEF 환자에게 권고했다(Ⅰ, A). 대규모 임상연구를 통해 심부전 치료효과가 검증된 베타차단제로는 비소프롤롤, 카르베딜롤, 메토프롤롤 서방정을 꼽았고(Ⅰ, A), 70세 이상 환자에서는 네비볼롤이 도움이 될 수 있다고 밝혔다(Ⅱa, B). 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제)도 HFrEF 환자의 심부전 입원 및 사망 감소를 위해 사용할 수 있다고 적시했다(Ⅰ, A).

SGLT-2억제제의 경우 당뇨병 동반 유무와 관계없이 심부전 입원 또는 심혈관 사망 위험을 감소시킬 수 있는 계열 이름을 올렸고 세부 약물로는 엠파글리플로진 또는 다파글리플로진을 제시했다(Ⅰ, A).

이뇨제의 경우 체액 저류의 소견이 있는 심부전 환자에서 좌심실 수축기능 부전의 동반 여부와 관계없이 적정 체액량을 유지하기 위해 사용해야 한다고 권고했다(Ⅰ, B). 바소프레신 V2 수용체 길항제(톨밥탄)은 다른 치료에 불응하는 저나트륨혈증 동반 용적 과부하 상태의 심부전 환자에게 사용을 고려할 수 있다고 제시했다(Ⅱa, B).

디곡신에 대해서는 심방세동 동반 HFrEF 중 베타차단제로도 맥박조절이 잘 되지 않거나 베타차단제 사용이 금기인 경우 맥박 조절을 위한 사용이 도움이 될 수 있다고 권고했고(Ⅱa, B), 레닌-안지오텐신-알도스테론계 차단제, 베타차단제, 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제) 사용에도 증상이 있는 HFrEF 환자의 재입원율 감소를 위해서도 디곡신을 고려할 수 있다고 했다(Ⅱb, B).

베리시구앗은 ACEI(또는 ARB, ARNI) 베타차단제, 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제) 사용에도 심부전 악화를 경험한 LVEF 45% 미만 심부전 환자에서 심혈관질환 사망 또는 심부전 재입원 감소를 위해 도움이 될 수 있다고 정리했다(Ⅱa, B).

또 오메캠티브는 HFrEF 환자의 심혈관 사망 및 심부전 입원 위험 감소를 위해 고려하도록 했다(Ⅱb, B).

항응고제-항혈소판제

진료지침에서는 업데이트한 CHA₂DS₂-VASc 점수 시스템을 권고사항에 정리했다. 혈관질환에서는 기존의 심근경색증 병력, 말초혈관 질환, 복잡한 대동맥의 동맥경화반 외 관상동맥조영술로 확인된 유의한 협착이 동반된 허혈성 심장병이 추가됐고, 심부전의 경우 좌심실 박출률과 무관하게 최근의 비대상성 심부전 환자(HFrEF 또는 박출률 보존 심부전), 혹은 심장영상으로 중등도 이상의 좌심실 박출률이 감소된 환자, 혹은 비후성 심근병증으로 정의했다(Ⅰ, C).

심방세동, 심부전 뇌졸중 위험이 높은 환자(남성 CHA₂DS₂-VASc 2점 이상, CHA₂DS₂-VASc 3점 이상)에게는 장기적인 경우 항응고제 사용을 권고했다(Ⅰ, A). 항응고제 사용이 필요한 심부전 환자의 경우 비타민 K 길항제(와파린)보다는 비타민 K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC; 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반)의 사용을 권고하고, 중등도 이상의 승모판막 협착증이 있거나 기계판막의 경우 와파린을 권고한다(Ⅰ, A).

심방세동을 동반한 뇌졸중 위험 중증도가 높은 환자(남성 CHA₂DS₂-VASc 1점 이상, 여성 CHA₂DS₂-VASc 2점 이상)에게도 뇌졸중 예방을 위해 장기적인 경구용 항응고제 사용이 도움이 될 수 있다고 제시했다(Ⅱa, C).

항응고제를 복용 중인 심방세동 환자가 관상동맥중재술을 받은 경우 출혈 위험을 줄이기 위해 아스피린은 시술 1~4주 후 중단하고, P2Y12억제제를 NOAC 또는 와파린과 함께 유지하도록 권고했다(Ⅰ, B). 또 항응고제를 복용 중인 심방세동 환자가 관상동맥중재술 후 이중항혈소판요법(DAPT) 혹은 P2Y12억제제 단독요법을 받는 경우 와파린보다 NOAC을 선택하는 것이 출혈 위험을 줄이기 위해 타당하다는 점도 강조했다(Ⅱa, B). 한편 심부전 환자에서 심방세동, 혈전색전사건의 병력, 심장 내 혈전이 없는 경우 항응고제 투여를 추천하지 않았다(Ⅲ, B).

HFmrEF
: 핵심 치료전략

박출률 경도감소 심부전(HFmrEF) 치료전략에서는 이뇨제는 울혈이 있는 환자에서 증상 및 증후를 경감시키기 위해서 사용하도록 제시했고(Ⅰ, C), SGLT-2억제제(엠파글리플로진 또는 다파글리플로진)는 당뇨병 유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망 감소를 위해 투여하도록 권고했다(Ⅰ , B). ARNI도 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망 감소를 위해 투여하는 것이 타당하다고 제시했고(Ⅱa, B), ACEI 또는 ARB, 베타차단제(Ⅱb, C), 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제)(Ⅱa, B)도 동일한 목적으로 사용할 수 있는 약물로 꼽았다.

 HFpEF
: 핵심 치료전략

박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료전략에서는 고혈압, 심방세동 등 심혈관계 질환, 당뇨병, 신부전 등 비심혈관계 질환 동반 여부 확인과 치료를 우선 권고했고(Ⅰ, C). 울혈 증상이 있을 경우에는 이뇨제를 적용하도록 했다(Ⅰ, C), HFpEF 환자의 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위한 치료전략으로는 우선 SGLT-2억제제를 꼽았다. SGLT-2억제제인 엠파글리플로진 또는 다파글리플로진은 당뇨병 유무와 관계 없이 투여를 권고했다(Ⅰ, B). ARNI(Ⅱa, B), ACEI 또는 ARB, 베타차단제, 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제)(Ⅱb, C)도 함께 치료전략으로 권고했다.