고혈압·이상지질혈증·당뇨병

미국심장협회(AHA)와 뇌졸중협회(ASA)는 지난 2021년 ‘뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA) 환자의 뇌졸중 재발예방 가이드라인’을 발표했다. 가이드라인에서는 뇌졸중 2차예방을 위해 환자 맞춤형 관리를 주문하고 있다. 동시에 뇌졸중의 위험인자로 알려진 고혈압·이상지질혈증·당뇨병 등을 동반했을 경우 뇌졸중 재발위험을 낮추기 위해 각각의 위험인자를 어떻게 관리해야할지에 대한 권고안도 제시하고 있다. AHA·ASA가 제시한 뇌졸중 재발예방을 위한 고혈압·이상지질혈증·당뇨병 관리에 대한 권고안을 자세히 살펴본다.

고혈압

고혈압은 뇌졸중 이환 및 사망의 최대 위험인자로 알려져 있다. 따라서 AHA·ASA의 뇌졸중 2차예방 가이드라인에서도 뇌졸중 재발을 방지하기 위해 적극적인 혈압조절을 주문하고 있다. 고혈압을 동반하고 있는 뇌졸중 환자에게는 혈압강하와 뇌졸중 재발위험 감소를 목적으로 항고혈압제를 투여하도록 했다.

가이드라인에서는 티아지드계 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 혈압강하와 뇌졸중 재발위험 감소에 유용한 항고혈압제로 제시했다. 전반적인 목표혈압은 진료실혈압을 130/80mmHg 미만으로 권고했다. 특히 목표혈압의 달성이 뇌졸중 재발예방과 함께 혈관사건 위험감소에도 효과적이라는 점을 명시했다.

단 환자의 동반질환, 치료약물 계열, 환자의 선호도를 고려해 치료효과를 극대화시킬 수 있는 약물요법을 처방할 것을 당부했다. 추가적으로 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 고혈압 병력이 없지만 진료실혈압이 130/80mmHg 이상인 경우에도 항고혈압제 치료가 뇌졸중 재발, 두개내출혈, 다른 혈관사건 위험감소에 혜택이 있을 수 있다는 점도 권고사항으로 적시했다.

이상지질혈증

허혈성 뇌졸중 환자 중 관상동맥질환이 없고, 심인성 색전증이 없으며 LDL콜레스테롤(LDL-C)이 100mg/dL 초과인 경우 뇌졸중 재발예방을 위한 약물로 아토르바스타틴 80mg을 높은 근거등급으로 권고했다. 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자면서 죽상동맥경화성 질환(두개내, 경동맥, 대동맥, 관상동맥)이 있는 경우에는 스타틴과 에제티미브를 적용해 LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만으로 감소시켜 주요 심혈관사건 위험을 줄여야 한다고 강조했다.

또 허혈성 뇌졸중 환자면서 초고위험군(뇌졸중 + 주요 ASCVD 또는 뇌졸중 + 다양한 고위험 상황)인 경우에 최대내약용량의 스타틴과 에제티미브 치료에도 LDL콜레스테롤 70mg/dL 초과로 나타나면 PCSK9억제제를 투여하도록 했다. 이 권고안에서 제시하고 있는 치료목표는 ASCVD 사건 예방이다.

이와 함께 뇌졸중 또는 TIA 환자면서 이상지질혈증을 동반한 환자는 생활습관 개선에 대한 환자의 순응도, LDL콜레스테롤 강하약물의 효과를 공복지질로 평가하도록 했다. 특히 스타틴은 투여시작 및 용량조절 후 4~12주간 적절한 안전성 평가를 시행하도록 했다. 추가적으로 순응도 또는 안전성 평가가 필요할 경우 3~12개월 평가할 수 있다는 내용도 권고사항에 포함시켰다.

고중성지방혈증

중성지방(TG)에 대해서는 별도의 권고사항을 마련했다. 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자가 공복 중성지방 135~499mg/dL이면서 LDL콜레스테롤 41~100mg/dL인 경우에 해당하고 중강도 또는 고강도 스타틴 치료를 받고 있으며, 당화혈색소(A1C) 10% 미만, 췌장염 병력 없음, 심방세동 또는 중증 심부전 없음에 해당하는 경우 뇌졸중 재발위험 감소를 위해 아이코사펜트에틸(IPE) 2g 1일 2회 투여도 타당하다고 권고했다.

중증 고중성지방혈증(공복 중성지방 500mg/dL 이상 등) 환자에 대해서는 ASCVD 위험감소를 위해 고중성지방혈증의 원인을 파악하고 교정하도록 주문했다. 중성지방을 낮추기 위한 전략으로는 초저지방식이, 탄수화물 및 알코올 회피, 오메가-3지방산 섭취를 권고했다. 피브레이트는 급성 췌장염 예방을 위해 필요할 경우 투여하도록 했다.

고혈당

허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 당뇨병을 동반하고 있는 경우에 대해서는 부작용 위험, 환자특성, 선호도를 기반으로 혈당조절 목표치를 환자맞춤형으로 개별화하도록 했다. 구체적으로 65세 미만의 대부분 환자에서 수명을 제한하는 동반질환이 없을 경우 미세혈관합병증 위험감소를 위해 당화혈색소(A1C) 7% 이하 조절을 권고했다.

치료약물은 심혈관 혜택이 확인된 혈당강하제를 주요 심혈관사건(뇌졸중, 심근경색증, 심혈관 사망 등) 위험감소를 목적으로 사용하도록 권고했다. 다학제적 관리(생활습관 상담, 약물학적 영양요법, 당뇨병 자가교육, 지원 및 약물요법 등)는 목표혈당 도달 및 뇌졸중 위험인자 개선 목적으로 처방하도록 했다.

당뇨병전단계 환자에서는 우선 생활습관 개선(건강한 식습관, 규칙적인 신체활동, 금연)을 통한 당뇨병 예방을 강조했다. 뇌졸중 또는 TIA 환자에서 당뇨병전단계 또는 당뇨병에 대한 선별검사도 권고사항으로 추가했다. 공복혈장혈당, 경구당부하검사 등 다양한 방법을 적용할 수 있지만, A1C 검사의 경우 공복일 필요가 없고 단일 혈액샘플로도 평가할 수 있어서 더 편리하다고 무게를 실었다.

추가적으로 6개월 이내에 TIA나 허혈성 뇌졸중이 발생한 인슐린저항성, A1C 7% 이하, 심부전 또는 방광암이 없는 환자에서는 뇌졸중 재발예방을 위해 피오글리타존을 고려할 수도 있다고 권고했다.