GERD 관리에서 굳건한 PPI 입지 확인

미국소화기학회(ACG)는 2021년 위식도역류질환(GERD) 가이드라인을 업데이트한 바 있다. 이 가이드라인에서는 GERD의 진단, 치료, 식도외 GERD 증상에 대한 권고사항을 제시했다. 특히 ACG는 가이드라인에서 프로톤펌프억제제(PPI)의 안전성을 강조했다. 다수의 연구에서 장기간 사용 및 과도한 PPI 처방에 따른 유해사건 등 안전성 문제에 의문이 제기되고 있지만, 안전성에 대한 연구들이 명확하지 않다는 점을 분명히 했다. 한편 ACG는 기능성 가슴쓰림, 기타 상부 위장관 증상에 대해서는 다루지 않았다고 부연했다.

GERD 관리전략

가이드라인에서는 가슴쓰림과 경고증상없는 역류가 있는 전통적인 GERD 환자에 대해서는 8주간 1일 1회 식전에 투여하는 경험적 PPI 전략을 권고했다(권고등급 강함, 근거수준 중간). 8주간 경험적 PPI 치료에 반응을 보이면 PPI를 중단하지만(조건부 권고, 낮음), 8주간 PPI 경험적 치료에 반응이 충분하지 않은 전통적인 GERD 증상 환자나 PPI 중단 후 증상이 재발한 환자에게는 PPI를 2~4주간 중단하고 진단적 내시경 검사를 시행하도록 했다(강함, 낮음).

가슴쓰림이 없는 흉통이 있고 심장질환에 해당하지 않는 환자에게는 GERD에 대한 객관적 평가(내시경 ± 역류관찰)를 권고했다(조건부 권고, 낮음). 단 바륨 삼킴(barium swallow) 검사를 GERD에 대한 단독적인 검사로 시행하는 것은 권고하지 않았다(조건부 권고, 낮음).

삼킴곤란이나 다른 경고증상(체중감소, 위장관 출혈), 바렛식도에 대한 다양한 위험인자가 있는 환자에서는 내시경을 1차 평가 검사로 권고했다(강함, 낮음). GERD 진단이 의심되지만 명확하지 않고, 내시경 검사에서도 GERD에 대한 명확한 근거가 없는 환자에게는 명확하게 확진하기 위해 역류 관찰을 시행하도록 했다(강함, 낮음).

한편 내시경 검사 결과 LA 분류 C 또는 D 수준의 역류성 식도염이 있거나 긴 병변의 바렛식도가 있는 환자에게 역류 관찰을 GERD 진단에 대한 단독적인 검사로 적용하는 것은 권고하지 않았다(강함, 낮음).

GERD 치료 

GERD 치료에서는 생활습관개선, 약물요법에 대한 권고사항을 정리했다. 생활습관과 관련해 과체중 및 비만 환자에서는 GERD 증상 개선을 목적으로 체중감소를 권고했다(강함, 중간). 또 취침 시간 2~3시간 이내의 식사는 피하도록 당부했고(조건부 권고, 낮음), GERD 증상을 촉발할 수 있는 음식(trigger foods)은 피하도록 했다(조건부 권고, 낮음)이와 함께 GERD 환자에서는 담배 제품 사용 및 흡연을 피하도록 제안했고(조건부 권고, 낮음), 추가적으로 야간 GERD 증상에 대해서는 침대의 머리쪽을 높일 것을 제안했다(조건부 권고, 낮음).

약물요법에서는 PPI의 임상적 역할에 무게를 뒀다. 미란성 식도염 치료를 목적으로 할 때는 H2수용체길항제보다 PPI를 우선 권고했다(강함, 높음). 미란성 식도염 치료 후 유지치료에서도 H2수용체길항제보다 PPI를 사용하도록 했다(강함, 중간).

GERD 증상 관리를 목적으로 할 때는 야간 시간보다 식사 전 30~60분전에 PPI 투여를 권고했고(강함, 중간), 미란성 식도염이나 바렛 식도가 없는 GERD 환자가 PPI로 증상이 해결되면, PPI를 중단하거나 필요할 때 투여하는 전략으로의 전환을 고려하도록 했다(조건부 권고, 낮음).

이외 PPI 유지요법이 필요한 GERD 환자에서 효과적으로 GERD 증상을 관리하고 역류성 식도염 치료를 유지할 수 있는 가장 낮은 용량의 PPI 적용을 권고했다(조건부 권고, 낮음). PPI에 반응이 없는 환자에서 추가적인 약물요법의 주기적 사용은 권고하지 않았지만(조건부 권고, 중간), LA 분류 C 또는 D 단계의 식도염이 있는 환자에서는 PPI 유지요법을 무기한으로 적용하거나 항역류수술을 시행하도록 했다(강함, 중간).

추가적으로 GERD에 대한 객관적 근거가 없는 환자에서는 바클로펜 적용을 권고하지 않았고(강함, 중간), 위무력증의 근거가 있지 않는 한 모든 종류의 GERD에 위장관운동촉진제 치료를 권고하지 않았다(강함, 낮음). 또 임신기간이 아니면 GERD 치료에 수크랄페이트를 권고하지 않았다(강함, 낮음). 한편 비미란성 역류질환 환자의 가슴쓰림 증상에는 필요할 때 투여하거나 간헐적으로 투여하는 PPI를 제안했다(조건부 권고, 낮음).

식도외 GERD 증상 

식도외 증상 치료에서는 명확한 감별을 강조했다. 증상을 GERD에서 기인한 것이라고 판단하기 전에 식도외 증상을 야기할 수 있는 비GERD 원인에 대해 평가하도록 했다(강함, 중간). 전형적인 GERD 증상 없이 식도외 증상(가슴쓰림, 역류)을 보이는 경우에는 PPI 치료 전 역류평가 시행을 권고했다(강함, 중간).

식도외 증상과 전형적인 GERD 증상이 동반된 환자에서는 추가적인 평가 전에 8~12주간 1일 2회 PPI 전략을 고려하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 이와 함께 상부 내시경 검사에 대해서는 GERD 관련 천식, 만성 기침, 인후두 역류질환의 진단을 확인하기 위한 방법으로 적용해서는 안된다고 권고했고(조건부 권고, 낮음), 인후두역류질환을 인후두의 소견만으로 진단하는 것은 제안하지 않고 추가적인 평가를 고려하도록 했다(조건부 권고, 낮음).

난치성 GERD 

난치성 GERD에 대한 초치료로는 최적의 PPI 치료를 권고했다(강함, 중간). 이전의 pH 관찰 연구나 내시경 검사상 긴 병변 바렛 식도나 역류성 식도염(LA 분류 C 또는 D 단계)으로 인해 GERD로 진단되지 않았다면 PPI 중단 후 식도 pH 관찰을 제안했다(조건부 권고, 낮음).

1일 2회 PPI 치료에 증상이 적절하게 반응하지 않는 GERD 환자에서는 PPI 투여와 함께 식도 임피던스 pH 관찰을 시행하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 이와 함께 1차 PPI 난치성으로 역류 증상이 나타나고 객관적인 평가를 통해 비정상적인 위식도역류가 확인된 환자에서 항역류수술 또는 경구강 비절개 근위절개술(TIF) 고려를 제안했다(조건부 권고, 낮음).

GERD에 대한 수술 및 내시경적 치료전략 

GERD에 대한 객관적인 근거가 있고 특히 중증 역류성 식도염(LA 분류 C 또는 D 단계), 틈새탈장, 지속성 GERD 증상이 있는 환자에서는 장기간 치료의 전략을 항역류수술을 권고했다(강함, 중간). 또 약물 치료에 실패한 역류 환자에서 자기 괄약근 확대(MSA)는 복강경 위저추벽성형술의 대체전략으로 고려하도록 했다(강함, 중간).

비만 환자에서 루와이 바이패스를 GERD 치료전략으로 고려하는 것도 제시했다. 단 루와이 바이패스에 자원하고 위험도를 인식하고 있으며 생활습관개선의 필요가 있는 환자를 대상으로 하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 이와 함께 무선주파수에너지는 치료효과에 대한 자료들이 일관되지 않고 다양하게 나타나기 때문에 약물요법 또는 수술적 항역류치료의 대안으로 권고하지 않았다(조건적 권고, 낮음).

한편 고질적으로 역류 또는 가슴쓰림이 있으면서 항역류수술은 원하지 않고 중증 역류성 식도염이나 틈새탈장 2cm 초과인 환자에게는 TIF를 치료전략으로 고려할 수 있다고 했다(조건부 권고, 낮음).

장기간 PPI 이슈 

가이드라인에서는 장기간 PPI 사용에 따른 주요 이슈도 정리했다. PPI가 GERD 치료에 가장 효과적인 약물요법이라는 점을 전제하며, 일부 약물 연구에서 장기간 PPI 사용이 장내 감염, 폐렴, 위암, 골다공증 관련 골절, 만성 신장질환, 명확한 비타민 및 미네랄 결핍, 심장발작, 뇌졸중, 치매, 조기 사망 등의 유해사건과 연관성이 보고됐다는 점을 언급했다. 하지만 이 연구들은 어느 정도 결격사유가 있어서 명확한 결과를 제시하고 있다고 정리했다. 또 PPI와 유해사건 간 인과관계도 구축하지 못했고, 높은 품질의 연구들에서는 PPI는 장내감염을 제외하고는 유해사건과 연관성이 없는 것으로 나타났다.

PPI 전환에 대해서는 두통, 복부통증, 오심, 구토, 설사, 변비, 고창을 포함한 PPI의 주요하지 않은 부작용을 경험한 환자에서 고려할 수 있다고 부연했다. 추가적인 위험 평가에 대해서는 위험인자 여부를 확인하도록 했다. 골질환에 대한 다른 위험인자를 가지고 있지 않으면서 PPI로 치료받고 있는 GERD 환자에서는 칼슘 또는 비타민 D를 높이는 전략을 권고하지 않았고 주기적으로 골밀도를 관찰하도록 했다.

또 비타민 B12 결핍 위험인자가 없는 경우에도 주기적인 비타민 B12 복용 또는 혈청 B12 수치 평가를 권고하지 않았다. 신장질환에서도 다른 위험인자가 없을 경우에는 주기적인 혈청 크레아티닌 수치 검사를 권고하지 않았고, 신장기능이 불충분해 신장기능을 관찰하고 있거나 신장내과 전문의와 상담하고 있는 GERD 환자에서도 PPI를 사용할 수 있다고 언급했다.

추가적으로 LA 분류 C, D단계의 식도염이 있거나 다른 치료전략으로도 GERD 증상이 조절되지 않으면서 클로피도그렐을 복용하고 있는 GERD 환자에서는 가장 질이 높은 자료들에서 PPI 치료가 혜택이 있다고 제시했지만, 심혈관 위험은 감안해야 한다고 부연했다.