환자 질환별·역류성 식도염 중증도별 알고리듬 제시

일본에서도 위식도역류질환(GERD) 유병률이 증가하면서 사회적인 관심이 높아지고 있다. 일본소화기학회는 2009년 첫 번째 근거 기반 GERD 임상 가이드라인을 발표했고, 2015년 2번째 개정판을 발표한 바 있다. 그리고 학회는 “2번째 개정판 이후 다양한 연구들이 반영됐고, 보노프라잔을 비롯한 칼륨경쟁적 위산분비억제제(P-CAB)가 사용가능한 치료약물로 대두됐다”며 2021년 치료전략을 중심으로 한 3번째 개정판을 발표한 배경을 밝혔다. 이번 가이드라인에서는 역류성 식도염과 비미란성 역류질환으로 GERD를 구분한 치료 알고리듬과 역류성 식도염의 중증도를 기반으로 한 치료 알고리듬을 제시했고, GERD 치료전략으로 P-CAB인 보노프라잔이 이름을 올렸다. 보노프라잔은 중증 역류성 식도염의 초기 치료 및 유지치료 전략으로 권고됐다. 이와 함께 경증 역류성 식도염 치료에서는 1차 치료전략으로 보노프라잔과 프로톤펌프억제제(PPI)를 권고했고, 유지치료에서는 PPI를 권고, 보노프라잔을 고려하도록 했다.

정의

가이드라인에서는 GERD를 위식도역류(GER)로 식도 점막 손상, 증상 유발이 하나 이상 나타나는 경우로 정의했다. 크게 역류성 식도염은 식도 점막 손상이 동반되고, 비미란성 역류질환(NERD)는 증상만 나타나는 것으로 정리했다. 이와 함께 GER은 산성 GER과 비산성(약한 산성, 알칼리성) GER로 구분했다.

PPI 저항성 GERD는 경구용 PPI 표준용량을 8주간 투여했을 때도 식도 점막 손상이 치료되지 않고(and/or) GERD로 인한 역류 증상이 충분히 완화되지 않았을 때로 정의했다. P-CAB 저항성 GERD는 보노프라잔 20mg을 4~8주 투여했음에도 식도 점막 손상이 회복되지 않거나(and/or) GERD로 인한 역류 증상이 충분히 완화되지 않았을 때로 정의했다.

수술 후 식도염은 위절제술, 식도절제술, GERD에 대한 항역류수술 이후 발생한 식도염으로 정의했다. 단 비만수술은 여기에 포함시키지 않았다.

바렛식도에 대해서는 국제적으로 명확한 표준화가 돼 있지 않다고 적시하면서 바렛 점막이 있는 식도로 정의했다.

GERD 진단 및 치료 알고리듬

- GERD 의심 환자

GERD 관리 알고리듬은 다양한 상황 맞춰서 적용하도록 했다. 우선 임상적 평가를 기반으로 GERD가 의심될 경우에는 PPI를 투여하기 전 내시경검사를 시행하거나, 내시경검사 없이 PPI를 투여하는 알고리듬 두 가지 중 한 가지를 적용하도록 했다. 내시경검사를 최초로 시행한 경우에는 GERD를 중증 역류성 식도염, 경증 역류성 식도염, NERD, 기타질환으로 분류해 치료하도록 했다.

 중증 역류성 식도염

중증 역류성 식도염 치료에는 칼륨경쟁적 위산분비억제제(P-CAB) 보노프라잔 20mg 4주 전략을 초치료전략으로 권고했다. 추가 전략으로는 생활습관개선, 단기적인 증상 완화를 위한 알지네이트 또는 제산제 추가를 제시했다. 보노프라잔에 반응이 있을 경우 보노프라잔 10mg 또는 20mg을 적용한 유지요법, P-CAB과 위장관운동촉진제 병용요법 등을 통해 합병증 위험을 예방한다.

보노프라잔 10mg 유지요법으로 잘 조절되는 경우 최소 용량 PPI도 적용가능하다고 제시했고, 항역류수술도 고려하도록 했다. 초치료에 반응이 없는 경우 보노프라잔 20mg을 최대 8주까지 지속할 수 있고 또는 병용요법을 시행하도록 했다.

- 경증 역류성 식도염

경증 역류성 식도염 치료전략으로는 표준용량 PPI나 보노프라잔 20mg을 초치료로 권고했다. 최소용량 PPI나 P-CAP 또는 병용요법은 선택적으로 유지요법으로 사용하도록 했고, 항역류수술 또한 필요할 경우 고려하도록 했다. PPI 내성 경증 역류성 식도염에 대한 치료전략으로는 2배 용량의 PPI나 보노프라잔 20mg을 권고한다.

- NERD

NERD에서는 PPI 4주 요법을 초치료로 적용하도록 했고, 최소용량 PPI(필요시 투여 포함) 또는 병용요법은 증상 개선을 목적으로 한 유지요법으로 적용하도록 했다.

내시경검사 없는 GERD 치료전략에서는 PPI 검사를 적용할 수 있는 전략으로 제시했다. 내시경검사 전 PPI 사용으로 증상이 없어진 경우에는 증상을 일시적인 것으로 보고 치료를 중단할 수 있다. 증상이 지속되거나 재발될 경우에는 내시경검사를 시행하도록 했고, PPI 사용 중 또는 사용 후 엄격하지 않은 내시경적 진단은 가능하다는 단서조항을 붙였다.

- 난치성 환자 치료전략

난치성 환자는 P-CAB 내성 역류성 식도염, 2배 용량 PPI 내성 경증 역류성 식도염, PPI 내성 NERD로 구분했다. 병태생리학적 평가는 다채널 임피던스-pH 관찰±식도압력측정을 통해 증상과 식도의 병태생리학 간 연관성 또는 산억제 상태를 평가하도록 권고했다. GER과 증상 간 연관성이 있거나 중증 역류성 식도염에서 P-CAB을 통한 산억제 효과가 충분하지 않을 경우에는 전문가에 의한 치료나 수술을 대안으로 적용하도록 했다.

진단

- GERD 평가·내시경검사

가이드라인에서는 GERD는 일반적으로 임상적 증상, 내시경검사 등 객관적 평가, 역류 평가, 항분비치료에 대한 반응을 종합적으로 평가해 진단하도록 했다. GERD는 흉통과 역류가 나타나지만, 비전형적인 증상(비심장성 흉통 또는 식도외 증상 등)도 나타날 수 있다고 지적했다. 이에 넓은 범주의 자가설문조사가 역류증상부터 GERD 진단까지 확인할 수 있고, 치료전략에 대한 반응도 확인할 수 있다고 부연했다. 단 GERD 증상의 중증도는 내시경으로 확인한 점막손상과 언제나 일치하지는 않는다는 점도 적시했다.

한편 내시경검사로 확인한 역류성 식도염과 중증도를 평가하는 기준으로는 LA 분류(Los Angeles classification)를 제시했고, 일상 식도역류 관찰(pH 또는 임피던스-pH)는 식도역류 부담±증상과 역류 삽화 간 연관성을 확인할 수 있는 유일한 방법이라는 점도 강조했다.

- PPI 검사·P-CAB 검사

PPI 검사는 비침습적이고 소요비용이 적으며, 임상적으로 의심되는 GERD와 증상반응 연관성을 확인할 수 있는 실질적인 접근전략이라고 설명했다. 전형적인 역류 증상이나 흉통이 있는 환자에 대해서는 유용한 진단 전략이지만, 식도외 증상이 있는 환자에서는 제한적이라고 부연했다.

PPI에 대한 난치성은 역류 혹은 비역류 원인과 연관있을 수 있다. 비역류성 원인에는 기능성 흉통, 호산구성 식도염, 식도운동장애, 신체 동반질환 등이 포함된다.

이와 함께 가이드라인에서는 P-CAB 검사가 PPI 검사보다 더 유용할 수 있다고 제시했다. PPI 검사나 P-CAB 검사는 경험적인 산억제 전략으로 1차 의료기관에서 종종 사용된다. GERD로 인한 상부 위장관 증상을 평가할 수 있는 간단하고, 비침습적이고 비용을 절감할 수 있는 진단 검사이기 때문이다. 하지만 메타분석에서 PPI 검사에 대한 일부 제한점이 있는 것으로 나타났다. 위양성으로 나타나는 원인으로는 비GERD 병인(소화불량증 등), 위약효과, 산에 대한 식도 과민성을 꼽았고, 위음성으로 나타나는 원인으로는 증상 완화를 위한 적절하지 못한 PPI 용량 및 투여기간이 제시됐다. 

P-CAB은 빠르고 효과적으로 위산분비를 억제하고 약물용량에 따라 효과가 커지는 경향을 보인다. 이는 역류성 식도염과 NERD 환자에서 기존 PPI보다 더 큰 폭의 증상개선으로 이어지는 경향을 보인다. 이에 P-CAB 검사는 PPI 검사보다 더 유용할 수 있다. 하지만 증상 완화 평가를 위한 도구로 사용하기 위해서는 P-CAB의 적절한 용량과 사용 기간에 대한 추가적인 연구가 필요하다.

치료전략

이번 가이드라인에서는 역류성 식도염과 NERD에 대한 별도의 알고리듬을 제시하고 있고, 내시경검사 결과에 따라 역류성 식도염 중증도에 대한 분류를 제시했다. 이와 함께 새로운 위산억제제인 P-CAB과 기존 약물인 PPI의 위치에 대해서도 정리했다.

GERD 초치료전략은 NERD에서는 PPI를, 경증 역류성 식도염에서는 PPI나 P-CAB, 중증 역류성 식도염에 대해서는 P-CAB을 권고했다. 초치료전략은 생활습관개선과 알지네이트/제산제와 병용하도록 했다. PPI에 대한 난치성 사례에 대해서는 P-CAB으로 치료전략을 바꾸고 일본 내 천연물약물과 병용하거나, 위장관운동촉진제와 병용할 것을 권고했다. 추가적으로 다양한 기능적 검사를 통해 기저 병태생리학적 사례들을 배제해야 한다는 점도 적시했다.

△경증 역류성 식도염 초치료전략으로 PPI나 P-CAB 어떤 것을 권고해야 하는가

PPI와 P-CAB은 경증 역류성 식도염의 초치료전략으로 적용했을 때 식도 점막 치료 효과를 보인다. 두 약물 모두 경증 역류성 식도염에 대한 1차 치료전략으로 권고했다(권고등급 강함, 근거수준 B, 전문가의견 100% 동의).

주요한 연구는 보노프라잔과 란소프라졸을 비교한 연구들로 메타분석에서는 경증 역류성 식도염에서 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다. 단 보노프라잔과 란소프라졸 외 다른 PPI와 비교한 이중맹검 무작위 대조군 임상시험이 진행된 바는 없다고 부연했다.

△중증 역류성 식도염 초치료전략으로 PPI나 P-CAB 어떤 것을 권고해야 하는가

보노프라잔 20mg 1일 1회 4주 전략을 중증 역류성 식도염 환자의 초치료전략으로 제안했다(약함, C, 100% 동의).

△표준용량 PPI로 효과가 충분하지 않을 때는 어떤 접근전략이 필요한가

표준 PPI 치료에도 식도 점막 돌파가 치료되지 않거나 환자의 증상이 중증으로 발전할 경우, 치료전략을 PPI 표준용량 1일 2회나 보노프라잔 20mg 1일 1회로 전환하도록 했다(강함, B, 93% 동의).

또 표준 PPI에 반응이 없는 환자들은 다른 PPI로 전환하거나 위장관운동촉진제, 모사프라이드, 천연물약물 등과의 병용요법을 적용할 것을 권고했다(약함, C, 86% 동의)

△경증 역류성 식도염 장기 치료에 PPI나 P-CAB 어떤 것을 권고해야 하는가

경증 역류성 식도염에 대한 장기간 유지치료로 PPI를 권고했다(강함, C, 100% 동의). 경증 역류성 식도염에 대한 장기간 유지치료로 P-CAB을 고려하도록 했다(약함, C, 86% 동의).

△중증 역류성 식도염 장기치료에 대해 PPI나 P-CAB 어떤 것을 권고해야 하는가

보노프라잔 10mg 1일 1회 전략이 내시경으로 평가했을 때 낮은 재발률을 보였기 때문에 중증 역류성 식도염 장기관리에 고려할 수 있다고 설명했다(약함, C, 93% 동의).

△GERD 치료에서 장기간 PPI 요법은 안전한가

장기간 PPI는 전반적으로 안전하지만 주의깊은 관찰이 필요하다고 부연했다(약함, B, 93% 동의).

PPI가 GERD 등 산 관련 질환 치료에는 뛰어난 효과를 보이고 높은 수준으로 권고된다. 하지만 장기간 사용에 대해서는 SOPRAN, LOTUS, 여러 관찰연구에서 안전성 관련 문제들이 지적된 바 있다. 이에 GERD 치료에서 PPI의 용량은 적게, 기간은 짧게 시작하고, 장기간 유지치료 시에는 주의깊은 관찰이 필요하다고 당부했다. 관찰해야할 부분으로는 유암종의 발생, 위장관 감염 및 박테리아에 대한 영향, 약물간 상호작용(디아제팜, 와파린, 페인토인, 메토트렉세이트) 등을 꼽았다.

△NERD 치료에서 PPI나 P-CAB 중 어떤 것을 권고해야 하는가.

NERD는 과도한 식도 산노출, 식도 역류 과민성(정상 식도 산노출시간이지만 식도 과민성 증가), 기능성 흉통(역류와 무관한 증상 동반)으로 구분되는데 P-CAB과 PPI 모두 과도한 산노출을 보이는 NERD에 효과적일 수 있다고 권고했다.

보노프라잔의 경우 NERD에 대한 효과를 뒷받침하는 근거는 없지만, 과도한 식도 산노출에 대해서는 효과가 있을 것으로 보고 있다. 이에 과도한 식도 산노출을 동반한 NERD 관리에서 PPI와 보노프라잔의 유용성에 대해서는 평가가 필요하다.

△초치료에 반응이 있는 NERD 환자의 장기간 관리에 PPI 또는 P-CAB의 간헐적 사용과 필요시 사용을 권고하는가

P-CAB과 PPI는 초치료에 반응이 있는 NERD의 장기간 관리에 P-CAB과 PPI가 유용할 수 있다.

△약물 치료 내성 역류성 식도염에 수술적 치료는 유용한가

PPI 내성 역류성 식도염 환자에서 항역류수술는 효과적인 치료전략으로 고려할 수 있다(약함, B, 100% 동의).

△약물 치료 내성 NERD에 수술적 치료는 유용한가?

다각도의 임피던스-pH 관찰을 통해 증상과 GER의 인과성이 확인된 PPI 내성 NERD 환자에서 항역류수술은 효과적인 치료전략으로 고려할 수 있다(약함, C, 93% 동의).

△근위부 위절제술 후 식도 램넌트 위문합술을 통한 복원에서 수술 후 식도염 예방에 대해 위추벽성형술(fundoplication)은 유용한가

근위부 위절제술 후 식도 램넌트 위문합술(esophago-remnant gastric anastomosis)에서 식도염 예방을 위해 항역류수술의 추가적인 절차를 고려할 수 있다(약함, C, 100% 동의).

△바렛식도의 암 위험 예방을 위해 약물요법은 유용한가

고용량 PPI는 바렛식도의 암발생 위험을 예방하는데 효과적이지만, 일본에서는 현재 적용되고 있지 않다(약함, B, 100% 동의).

일부 연구에서 고용량 PPI가 암 발생 위험을 낮춰주는 경향을 보였지만, 일본에서 진행된 연구가 없다는 점을 권고사항의 이유로 들었다.