ReDM BUSAN 2023 SYMPOSIUM

국내 심혈관질환 관리에 대한 관심이 지속적으로 증가하고 있는 가운데 심혈관질환의 주요 위험인자인 이상지질혈증과 당뇨병 관리전략의 현재를 논의할 수 있는 심포지엄이 진행됐다. 부산 파라다이스 호텔에서 지난 4월 8~9일 진행된 ReDM(Review of Diabetes Mellitus) BUSAN 2023SYMPOSIUM에서는 국내 이상지질혈증 및 당뇨병 역학과 함께 현재 임상현장의 치료현황을 짚어보고 적절한 치료전략을 공유하는 강의들이 진행됐다. 첫날에는 서울의대 박경수 교수(서울대병원 내분비대사내과), 가톨릭의대 권혁상 교수(여의도성모병원 내분비내과)가 좌장을 맡은 가운데 조선의대 김진화 교수(조선대병원 내분비대사내과)가 'Is there a Better Treatment Option for Dyslipidemia Patients with Impaired Glucose Metabolism?'을 주제로 당뇨병전단계 환자의 이상지질혈증 관리전략에 대한 강의를, 연세의대 이용호 교수(세브란스병원 내분비내과)는 'Management of Inadequately Controlled Patients with Diabetes'을 주제로 당뇨병 관리에서 식후혈당과 혈당변동성 관리의 중요성에 대한 강의를 진행했다. 둘째날에는 경희의대 정인경 교수(강동경희대병원 내분비대사내과), 서울의대 문민경 교수(보라매병원 내분비대사내과)가 좌장을 맡았고, 숭실대 정보통계보험수리학과 한경도 교수의 '보건의료 빅데이터를 이용한 당뇨병 연구', 계명의대 김미경 교수(계명대동산병원 내분비대사내과)의 '환자타입별 맞춤치료 전략: 식후혈당 개선이 필요한 환자, 전단계 중심' 주제의 강의가 진행됐다.

 

조선의대 김진화 교수(조선대병원 내분비대사내과)는 국내에서 당뇨병 유병률과 이상지질혈증 동반율이 높은 수준으로 보고되고 있는 가운데 당뇨병전단계 유병률도 높아지고 있다고 지적했다.

김 교수는 “당뇨병전단계 환자의 경우 당뇨병 발생 위험이 정상혈당 환자에 비해 5~17배 높고, 심혈관질환 및 심혈관 사망 위험도 유의하게 증가한다”며 적극적인 심혈관질환 관리가 필요하다고 강조했다. 단 김 교수는 스타틴으로 인한 당뇨병 발생 위험을 걸림돌로 꼽았다. JUPITER 연구, 스타틴 임상시험 메타분석, DPPOS 연구 등에서는 스타틴의 당뇨병 발생 위험이 보고됐고, 미국식품의약국(FDA)도 스타틴 안전성 서한에 당뇨병 이상반응을 적시한 바 있다.

이런 측면에서 김 교수는 당뇨병 발생 안전성을 확인한 피타바스타틴과 유의한 치료 효과를 보고한 피타바스타틴/에제티미브 복합제가 당뇨병전단계 환자에게 적절한 치료전략이 될 수 있다고 제언했다. 김 교수는 “피타바스타틴은  J-PREDICT 연구에서 대조군 대비 당뇨병 발생 위험이 18% 낮은 것으로 나타났고, 최근에 발표된 62개 무작위 대조군 임상시험 메타분석(BMJ. 2021), 국내 스타틴 신규 환자 대상 연구(Cardiovasc Diabetol. 2022)에서도 일관되게 낮은 당뇨병 발생률이 보고됐다. 특히 아토르바스타틴, 로수바스타틴 대비 위험도가 유의하게 낮았다”고 설명했다.

또 다른 전략으로 피타바스타틴/에제티미브 복합제를 제시했다. 이에 관련해서는 3상임상(Clin Ther. 2022)을 주요 근거로 꼽았다. 3상임상에서는 피타바스타틴/에제티미브 복합제와 피타바스타틴 단독요법을 비교한 결과 단독요법보다 복합제에서 뛰어난 LDL콜레스테롤(LDL-C) 강하 효과를 보였고, 복합제군은 모든 용량에서 50% 이상 LDL-C가 감소됐으며 LDL-C 100mg/dL 미만 도달률도 90%대로 나타났다.

추가적으로 HIJ-PROPER 연구에서도 피타바스타틴/에제티미브 복합제가 피타바스타틴 단독요법 대비 LDL-C 강하심혈관 아웃컴에서 유의한 효과를 보였다고 부연했다.
 

연세의대 이용호 교수(신촌세브란스병원 내분비내과)는 당뇨병 환자의 적절한 혈당조절을 위한 핵심요소로 식후혈당과 혈동변동성 관리를 제시했다.

이 교수는 “식후혈당은 산화스트레스, 내피세포 기능부전, 경동맥내막중막두께, 죽상동맥경화증, 뇌졸중, 신경학적 합병증, 신부전, 망막병증 등 다양한 합병증을 야기할 수 있고, 혈당변동성은 당뇨병성 합병증에 영향을 미치는 요소로 꼽힌다”고 설명했다.

이런 점들이 반영돼 최근의 국내외 가이드라인에서는 연속혈당측정(CGM)을 통한 적정혈당 범위 시간(time in range, TIR)과 혈당변동성 확인을 강조하고 있다. 대한당뇨병학회 가이드라인에서는 TIR을 A1C에 대한 대안으로 제시했고, 미국당뇨병학회 가이드라인에서도 TIR이 합병증 위험과 연관성이 있다고 적시했다.

이런 측면에서 이 교수는 DPP-4억제제를 치료전략으로 꼽았다. DPP-4억제제는 가이드라인에서 저혈당 위험 없이 식후혈당에 높은 효과를 보이는 약물로 소개된다.

관련 근거로는 대표적인 DPP-4억제제인 아나글립틴의 ACACIA 연구(Diabetes Obes Metab. 2023)를 꼽았다. 이 연구에서는 12주 시점 아나글립틴 1일 2회 투여전략이 시타글립틴 1일 1회 투여전략 대비 혈당변동폭(MAGE)을 유의하게 감소시켰다.

또 SSUG 연구(Diabetes Ther. 2022)에서는 다른 DPP-4억제제로 치료받았음에도 A1C 7.0% 이상인 환자에서 아나글립틴으로 전환한 결과 12주 시점, 24주 시점 0.4%, 0.42%의 추가적인 혈당 강하효과가 확인돼 아나글립틴이 DPP-4억제제 중 강력한 혈당강하 효과를 가진 것으로 나타났다.

한편 REASON 연구(Sci Rep. 2019)에서는 스타틴 처방에도 죽상동맥경화성 혈관 병변이 있는 2형당뇨병 환자에게 아나글립틴과 시타글립틴을 52주간 투여한 결과 아나글립틴이 12주 시점부터 LDL-C를 감소시켰고, 52주까지 개선효과가 유지된 것으로 나타났다.
 

숭실대학교 정보통계보험수리학과 한경도 교수는 최근 활발하게 진행되고 있는 건강보험심사평가원, 건강보험공단의 빅데이터를 이용한 당뇨병 연구에 대한 강의를 진행했다.

한 교수는 빅데이터를 이용한 당뇨병 분야의 대표적인 연구로 Korean Diabetes Fact Sheet를 꼽았다. Fact Sheet에서는 당뇨병 환자의 인지율뿐만 아니라 실질적인 합병증 발생률도 보여주고 있다. 특히 처방패턴 분석에서는 2019년 메트포르민 처방률이 87.5%, DPP-4억제제는 63.9%로 나타났다.

약물 관련 연구로는 국내 스타틴 처방현황에 대한 연구를 소개했다. 연구결과 스타틴 전체 처방률은 2002년 1.8%, 2010년 10.2%, 2019년 21.7%로 시간이 지나면서 증가했고, 당뇨병 환자에서도 각각 14.49%, 43.69%, 68.33%로 지속적으로 높아졌다. 대부분은 중강도 스타틴이었고(전체 처방률 20.20%, 당뇨병 환자 처방률 62.60%), 에제티미브 처방률도 20% 수준으로 나타났다. 그리고 피타바스타틴 처방률도 지속적으로 증가해 2019년 60만건을 넘어섰다.

아나글립틴에 대한 연구도 함께 소개했다. DPP-4억제제는 2015년부터 처방이 증가해 2019년에는 3만 2245건으로 확인됐다. 대표적인 DPP-4억제제인 아나글립틴에 대한 인과관계 연구에서는 2015~2016년 건강보험공단 건강검진을 받은 당뇨병 환자를 분석했다. 환자들은 검진 후 아나글립틴을 처음으로 처방받고 2년 후에 재검진을 받았다.

아나글립틴 복용군과 비복용군을 비교한 결과 응급실 방문율, 모든 원인 사망, 인슐린 처방률은 아나글립틴 복용군에서 낮은 경향을 보였다.

끝으로 한 교수는 “국가차원에서 보건의료 빅데이터 구축 및 개발 등을 통한 디지털 플랫폼을 구상하고 있다”고 밝히며 당뇨병 환자의 5년 심혈관질환 발생 위험을 평가해 의료진의 전자의료기록(EMR)에 보여주는 시스템을 소개했다.

 

계명의대 김미경 교수(계명대동산병원 내분비내과)는 당뇨병 관리에서 식후혈당 관리와 당뇨병전단계의 심혈관 위험 관리에 대한 내용을 강조했다. 우선 식후혈당에 대해서는 DPP-4억제제를 주요 전략으로 제시했다. 김 교수는 1일 2회 투여하는 DPP-4억제제를 저녁에 투여한 결과 혈당 감소효과가 더 오래 이어졌다는 근거를 제시했다. 이 연구에서는 공복혈당도 개선됐고, 저혈당증 발생은 보고되지 않았다. 또 아나글립틴 1일 2회 요법을 평가한 연구에서도 24시간 혈장 DPP-4 효소 활성 억제율을 80% 이상으로 유지하는 것으로 나타났고, 시타글립틴 대비 MAGE를 유의하게 개선시킨 것으로 보고된 바 있다.

당뇨병전단계에서는 혈당증가 위험이 없는 심혈관 관리전략에 무게를 뒀다. 김 교수는 “당뇨병전단계 환자에서도 심혈관 위험이 높아 스타틴 요법이 권고되고 있지만, 2형당뇨병 위험이 높은 환자에서 당뇨병 발생 위험을 고려해야 한다”고 정리했다.

이에 피타바스타틴이 적절한 전략이 될 수 있다고 제시했다. 김 교수는 10개의 리얼월드 데이터베이스를 분석한 결과를 제시, 피타바스타틴이 아토르바스타틴, 로수바스타틴 대비 새로운 당뇨병 발생 위험이 28% 낮았다고 강조했다.

이와 함께 김 교수는 작은 크기(small dense)의 LDL-C(sdLDL-C)에도 주목해야 한다고 지적했다. sdLDL-C는 관상동맥심질환과 죽상동맥경화증에 대한 가장 강력한 인자이고, 특히 65세 이상 고령 당뇨병 환자의 심혈관질환 예측에도 주요한 역할을 한다.

이에 김 교수는 스타틴에 에제티미브를 더해 sdLDL도 함께 관리해야 한다고 강조했다. 당뇨병이 있는 환자에서 스타틴/에제티미브의 주요 유해 심혈관사건(MACE)에 대한 영향을 평가한 연구에서는 스타틴/에제티미브 병용요법이 스타틴 2배 증량 요법 대비 sdLDL-C를 5배(-20.5% vs -3.7%), LDL-C를 2배(-24.6% vs -10.9%) 더 큰 폭으로 감소시킨 것으로 보고됐다.