- ICS/포르모테롤 치료전략이 기본
| 세계천식기구(GINA)는 2023년 천식 가이드라인 업데이트판을 발표, 흡입형 코르티코스테로이드(ICS)/포르모테롤 병용요법 중심의 맞춤형 관리전략(personalized asthma management)을 치료의 핵심으로 유지했다. 조절제와 함께 완화제로도 적용하는(MART) ICS/포르모테롤 병용요법의 혜택을 뒷받침해주는 근거들이 추가됐고, 중증 천식 관리전략에 사용할 수 있는 생물학적제제의 목록도 새롭게 정리했다. 여기에 환자의 혈중 호산구 수치, 염증분류 등 특징을 고려해 적절한 치료전략을 선택해야 한다는 점도 강조해 맞춤치료의 패러다임을 분명히 했다. |
맞춤치료
세계천식기구(GINA)의 2023년 가이드라인에서도 2개의 치료트랙을 제시한 방향은 그대로 유지됐다. 첫 번째 트랙에서는 완화제(reliver)로 필요 시(as-needed) ICS/포르모테롤을 권고했다. 2번째 트랙에서는 필요 시 속효성 베타-2작용제(SABA)를 권장했다.
GINA는 맞춤치료 알고리듬과 관련해 완화제에 대해서는 ‘우선되는 전략(preferred)’과 ‘대체 전략(alternative)’으로 명확하게 구분했다.
이와 관련해 GINA는 SABA를 완화제로 사용했을 때보다 ICS/포르모테롤의 악화위험이 낮고 증상관리가 더 뛰어나다는 근거에서 더 선호되고 있다고 부연했다.
한편 6~11세 소아 환자에서는 필요 시 SABA(또는 ICS/포르모테롤 완화제)를 적용하도록 했다.
1단계
성인 및 청소년에서는 선호되는 치료전략으로 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 제시했다. 증상완화가 필요할때, 그리고 운동 전 필요할때 투여하는 전략이다. 대체전략으로는 SABA를 복용할 때마다 저용량 ICS를 병용하도록 했다.
단 이 전략은 필요 시 투여하는 ICS/포르모테롤 병용요법보다 안전성과 효과에 대한 근거가 적지만, ICS/포르모테롤을 사용할 수 없는 국가에서는 주요한 전략이 될 수 있다고 부연했다.
이와 함께 성인 및 청소년 환자에게 SABA 단독요법은 더이상 권고하지 않는다고 못박았다. 6~11세 소아 환자에게는 SABA를 투여할 때마다 ICS 투여를 선호전략으로, 대체전략으로는 1일 1회 저용량 ICS를 고려하도록 했다.
2단계
2단계 선호전략도 1단계와 동일하게 필요 시 투여하는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법을 권고했다.
GINA는 저용량 부데소니드/포르모테롤을 활용한 조절제와 완화제 병용요법이 SABA 단독요법 대비 경증 천식환자에서 중증 악화 위험을 줄이고, 중증 악화 감소에서 ICS와 비열등성 또는 우위성을 보였다고 설명했다.
그리고 필요 시 ICS/포르모테롤의 임상적 효과는 청소년에서도 성인과 유사한 수준으로 나타났다는 점도 적시했다.
대체전략으로는 1일 1회 ICS와 필요 시 SABA의 병용요법을 제시했다. GINA는 이 전략이 증상에 대한 부담률은 낮고 중증 악화 위험감소에 초점을 맞춘 것이라고 부연했다.
기타 전략으로는 SABA 투여시 저용량 ICS를 병용하는 전략, 류코트리엔수용체길항제 또는 집먼지 진드기 설하면역요법(HDM SLIT)을 고려하도록 했다.
서방정 테오필린은 효과가 약하고 고용량에서 부작용이 높아 권고하지 않았다. LAMA 단독요법의 경우 중증 악화 위험을 높이고, 크로몬은 안전하지만 효과가 약하다며 사용을 권고하지 않았다.
6~11세 소아환자에게는 1일 1회 저용량 ICS를 우선 전략으로, 1일 1회 류코트리엔수용체길항제 또는 SABA를 투여할 때마다 저용량 ICS 병용요법을 쓰로독 제시했다.
3단계
치료전략 3단계부터는 치료단계를 높이기 전에 부적절한 흡입기 사용기술, 낮은 순응도, 환경적 노출, 천식 증상 여부를 확인할 것을 전제했다.
3단계에서 선호되는 치료전략으로는 저용량 ICS/포르모테롤 병용요법 유지 및 완화요법(MART)을 권고했다.
대체전략으로는 ICS/LABA 유지요법과 필요 시 SABA 병용요법을 제시했다. GINA는 MART를 사용할 수 없거나 천식이 좋은 순응도로 안정되지 않을 때, 그리고 현재 치료전략으로 악화가 없을 때 고려하도록 했다.
이미 ICS 유지요법과 필요 시 SABA를 병용하고 있을 경우, LABA 추가로 증상과 폐기능 개선효과를 얻을 수 있다고 부연했다.
기타 치료전략으로는 중간용량 ICS, 류코트리엔수용체길항제 추가, HDM SLIT 추가를 제시했다.
6~11세 소아에서는 선호 치료전략으로 저용량 ICS/LABA 병용요법, 중간용량 ICS, 초저용량 ICS/포르모테롤 MART를 권고했다. 대체전략으로는 저용량 ICS+류코트리엔수용체길항제 병용요법을 제시했다.
4단계
GINA는 저용량 ICS로 얻을 수 있는 효과는 최대지만, ICS 각각의 반응은 다양하고 일부 환자에서는 좋은 순응도를 보이고 정확한 흡입기 사용기술을 가지고 있음에도 천식이 조절되지 않는 환자에게 중간용량 유지요법을 적용한다고 설명했다. 추가적으로 고용량 ICS는 더이상 권고하지 않는다고 설명했다.
4단계에서 선호되는 치료전략으로는 중간용량 ICS/포르모테롤 MART를 권고했다. GINA는 중간용량 ICS/LABA 또는 고용량 ICS 대비 악화감소에 더 효과적인 것으로 나타났다.
특히 중증 악화 병력이 있었던 환자에서 감소효과가 더 컸다는 설명이다.
대체전략으로는 중간용량~고용량 ICS/LABA 병용요법+필요 시 SABA 병용요법을 제시했다. MART가 불가능하거나 환자가 좋은 순응도, 현재 치료전략에도 악화가 없는 경우 대체요법을 사용하도록 한 내용은 동일하게 유지했다.
기타 치료전략으로는 LAMA, 류코트리엔수용체길항제, HDM SLIT 추가전략 또는 고용량 ICS 전환요법을 제시했다.
6~11세 환자에서 선호되는 치료전략으로는 중간용량 ICS/LABA나 저용량 ICS/포르모테롤 MART를 적용하도록 했다. 대체전략으로는 티오트로피움 또는 류코트리엔수용체길항제 추가전략을 제시했다.
5단계
연령과 무관하게 4단계 전략에서 적절한 흡입기 사용법 및 좋은 순응도를 보임에도 증상이 지속되거나 악화가 발생할 경우 전문가에게 전원하고 중증 천식 관리전략을 적용하도록 했다.
GINA 가이드라인에서는 중증 천식에 대한 별도의 알고리듬도 제시하고 있다. 이에 선호하는 치료전략으로 전문가에게의 전원, 페노타입, 추가전략을 제시했다.
우선 대부분 환자에게 고용량 ICS/LABA 병용요법을 적용하도록 했다. 단 부작용 위험도 높기 때문에 중간용량 ICS/LABA±3번째 흡입기에도 좋은 천식조절에 도달할 수 없을 때 사용하도록 했다.
LAMA 추가전략은 중간용량~고용량 ICS/LABA로 조절되지 않는 경우 적용하도록 주문했다.
6세 이상 환자에게는 티오트로피움 추가를, 전반적인 LAMA를 추가한 3제요법은 18세 이상 환자에게 적용한다. 특히 중증 천식에 대해서는 생물학적제제를 추가하도록 했다.
대표적인 생물학적제제로는 항면역글로불린E 제제인 오말리주맙, 항IL-5/5R 제제인 메폴리주맙(피하투여), 레슬리주맙(정맥투여, 항IL-4Rα제제인 두필루맙(피하투여), 항TSLP 제제인 테제펠루맙을 제시했다.
대체전략으로는 LAMA 추가, 페노타입 평가와 이에 따른 치료전략(항IgE, 항IL5/5R, 항IL-4R), 그리고 고용량 ICS/LABA 병용요법 고려를 제안했다.
이외 고려할 수 있는 치료전략으로는 객담안내치료, 기관지열성형술, 추가를 제시했다. 대체요법으로는 아지스로마이신 추가전략, 류코트리엔수용체길항제 추가전략, 저용량 경구용 코르티코스테로이드(OCS)를 권고했다.
아지스로마이신 추가전략은 객담으로 비형적인 마이코박테리아 여부를 확인하고 투여하도록 했다.
OCS의 경우 부작용을 고려하도록 했다. 한편 6~11세 환자의 경우 선호하는 치료전략으로 페노타입 평가 ± 고용량 ICS/LABA 병용요법 또는 항IgE 등 추가전략을 고려하도록 했다.
대체전략으로는 항IL-5, 저용량 ICS 추가전략을 사용하도록 안해했다.
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이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr