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“CGM 연동 인슐린요법 고난도 기술적 지식 요하는 치료과정”

기사승인 [134호] 2024.04.08  17:02:52

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- “현 수가·급여체계에서 환자교육 어떻게 하란 말인가?”

성균관의대 김재현 교수

최근 들어 임상현장의 당뇨병 치료와 관련해 연속혈당측정(CGM, continuous glucose monitoring), 그리고 이와 연동할 수 있는 인슐린요법(다회인슐린주사요법 또는 자동인슐린주입기)에 대한 관심과 요구가 증대되고 있다. 일례로 국내외 당뇨병 가이드라인(진료지침)에서는 1형당뇨병은 물론 다회인슐린주사요법으로 치료받는 2형당뇨병 성인환자에게까지 혈당조절과 저혈당 위험감소를 위해 CGM을 사용하도록 권고하고 있다. 이에 따라 실제 임상현장에서도 CGM 및 이와 연동하는 인슐린요법에 대한 관심도가 배가되고 있다.

하지만 실제 리얼월드에서 CGM을 적극적으로 적용하기에는 제도적 환경이 발목을 잡고 있다는 지적도 상존하고 있다. 성균관의대 김재현 교수(삼성서울병원 내분비대사내과)는 국내에서 CGM과 관련 치료기술의 임상적용이 한계를 드러내고 있는 이유로, 수가·급여체계 등 제도적 지원이 뒷받침되지 못하고 오히려 발목을 잡고 있다는 점을 지적했다. CGM 및 관련 인슐린요법을 임상에 적용하기 위해서는 정확한 사용법을 교육하고 치료에 임할 수 있어야 하는데, 현 수가·급여체계 하에서는 이러한 환자교육이 불가능하다는 것이다. 이러한 상황에서 CGM의 임상적용은 확대는 커녕 위축될 수밖에 없다고 김 교수는 강하게 주장했다.

Q. 당뇨병 치료시 CGM 임상적 역할은?

임상현장에서 혈당조절 시에 3개월간 혈당의 평균값인 당화혈색소(A1C)를 사용하고 있지만, 이것만 가지고는 하루 중 혈당의 변동이나 시시각각 변화를 파악할 수 없다.

일반적으로 A1C가 낮을수록 저혈당 위험성이 증가하지만, 동일한 A1C의 환자에서도 혈당의 변동폭이 큰 경우에 저혈당 위험이 더 증가하기도 한다.

따라서 저혈당증을 예방하고 안정적인 혈당조절 효과를 얻기 위해서는 A1C 이외에도 지속적인 혈당평가를 통해 실질적인 혈당변동성을 평가해야 한다.

임상에서 저혈당의 위험을 줄이고 안전하고 안정적인 혈당조절을 가능케 하는 신기술이 바로 CGM이다.

Q. CGM과 관련된 치료기술의 현주소는?

CGM과의 연동을 통해 인슐린치료(다회인슐린주사요법 또는 자동인슐린주입기) 기술의 안전성 및 유효성을 개선할 수도 있다.

그런데 CGM 또는 CGM과 연계되는 인슐린요법은 단순히 혈당을 낮추는데 그치지 않고, 고혈당이나 저혈당 등 환자의 생명에 위협이 될 수도 있는 세밀한 혈당상태까지 고려해 치료해야 하는 상당히 고난도의 기술적 전문지식을 요하는 작업에 속한다.

그 만큼 CGM이나 관련 치료기술을 임상에 적용해 성공적인 혈당조절 성과를 거두는 것이 녹록하지 않다는 것이다. 여기에 수가·급여 등 제도적 환경이 CGM과 관련 기술의 원활한 임상적용에 장애물로 작용하고 있다.

따라서 현시점에서 CGM의 임상적용을 확대해 당뇨병 치료성과를 개선할 수 있을 것이라는 장밋빛 전망은 요원한 상황이다.

Q. 임상에서 CGM을 어떻게 활용하도록 권고하나?

대한당뇨병학회는 2023년 진료지침에서 △모든 1형당뇨병 성인 △다회인슐린주사요법으로 치료받는 2형당뇨병 성인 △중증 저혈당이 반복적으로 발생하는 환자 △인슐린주사요법을 시행하는 2형당뇨병 성인 △1형당뇨병 임신부에서 CGM의 적용을 고려하도록 했다.

여기서 중요한 것은 학회가 “CGM과 인슐린펌프의 임상적 이득은 장치를 정확하게 사용하고, 이를 통해 획득한 정보를 혈당관리에 적절하게 적용하는 교육을 받은 경우에만 기대할 수 있다”고 분명히 못박은 대목이다.

이에 근거해 학회는 “다회인슐린주사요법이나 인슐린펌프를 사용하려는 성인환자에게 당뇨병 전문가팀을 통한 교육이 전문적이고 체계적으로 이뤄져야 한다”고 강조했다.

Q. CGM과 환자교육의 연관성을 입증한 사례는?

국내에서 진행된 FreEdom-2 연구가 대표적이다. A1C가 7.5~12.0%인 다회인슐린주사요법을 받는 2형당뇨병 환자들을 시험군(53명), 대조군1(49명), 대조군2(47명)으로 분류해 치료·관찰한 다기관 연구로 혈당감소 효과를 평가했다.

시험군은 isCGM (간헐스캔 CGM) 착용 후 개인 심화교육을 받았고, 대조군1은 isCGM 착용 후 표준교육을, 대조군2는 자가혈당측정(SMBG)과 표준교육을 시행했다.

심화교육은 혈당수치 뿐만 아니라 CGM의 그래픽 패턴에 기반해 주사시기와 용량을 모두 조정하도록 교육한 경우로 정의했다.

치료·관찰 결과, 24주시점의 기저치 대비 A1C 변화는 △시험군 -1.01±0.89%(베이스라인 8.41±1.05% → 24주시점 7.39±0.93%) △대조군1 -0.58±0.97%(8.30±0.92% → 7.72±0.98%) △대조군2 -0.62±1.26%(8.47±1.02% → 7.85±1.10%)로 시험군과 대조군 사이에 유의한 차이가 관찰됐다(P<0.001).

Q. 연구가 전하는 메세지는?

FreEdom-2 연구결과는 다회인슐린주사요법을 받는 2형당뇨병 환자에서 SMBG를 대체해 적용한 isCGM의 A1C 감소효과가, CGM의 착용만이 아닌, 장치의 정확한 사용법을 알려주는 심화교육으로부터도 영향을 받는다는 것을 보여주는 사례다.

이 결과를 임상현상의 프랙티스와 연결시킨다면, CGM과 관련 인슐린요법의 원활한 또는 확대 적용을 위해서는 임상에서 실제로 운용할 수 있도록 전문적인 교육시스템과 이를 뒷받침하는 수가체계가 마련돼야 한다는 목소리가 나오게 되는 것이다.

현단계에서 CGM과 관련 치료기술의 임상적용은 암울한 전망이 우세하다. 학계와 임상현장에서는 CGM의 적극적인 활용을 강하게 주문하고 있지만, 제도적 뒷받침이 없는 CGM의 임상적용은 환자와 의사 모두에게 부담으로 작용한다.

국내 조사결과를 보면 CGM의 처방률이, 특히 고령으로 갈수록 상당히 저조하다는 것을 목도하게 된다.

이렇게 CGM의 활용률이 낮은 이유 중에는 국내 임상현장에 실질적으로 CGM과 연동한 다회인슐린주사요법 또는 자동인슐린펌프 치료를 시행할 수 있는 제도 및 교육시스템이 부재하다는 것이 가장 큰 비중을 차지할 것으로 사료된다.

대한당뇨병학회도 최근 성명서에서 CGM이 다회인슐린주사요법의 효과적인 적용에 도움이 될 수 있지만, 전문적이고 체계적인 교육과 관리가 없다면 효과를 기대하기 어렵다고 지적한 바 있다.

Q. 제도적 문제점을 구체적으로 서술한다면?

우선 앞서 언급했듯이 무엇보다 환자교육이 절실한 CGM과 연동되는 인슐린펌프기기를 ‘요양급여’가 아닌 ‘요양비’로 분류해 지원하고 있기 때문에, 의료진의 처방 및 교육이 현실적으로 불가능하다는 것이 가장 큰 문제다.

이러한 수가·급여체계 하에서는 의사의 처방이 아닌 환자들 스스로가 인슐린펌프기기를 직접 구매해야 하는 것은 물론 사용법조차도 스스로 터득해 치료에 임해야 한다.

이러한 제도적 환경 아래서 어떤 의사, 어떤 환자가 선뜻 CGM의 처방과 인슐린펌프 치료에 나설 수 있을지 의문이다.

인슐린펌프 치료를 제대로 시작하려면 탄수화물 계수계산 등 통상적인 진료와 당뇨병 교육의 수준을 현저히 넘어서는 수준의 지식이 반드시 요구되나(의사, 영양사, 당뇨병 전문 간호사 등으로 구성된 전문 교육팀 필요), 인슐린펌프를 교육과 함께 처방하는 제도 자체가 없기 때문에 환자나 의료진이 인슐린펌프의 사용법에 대해 거의 이해하지 못하는 실정이다.

 

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

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