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고혈압·이상지질혈증 동반에
발사르탄/피타바스타틴 복합제로 대응

기사승인 [135호] 2024.04.29  10:11:40

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- 발사르탄, 강력한 혈압강하 효과에 다양한 동반질환 적응증 보유
당뇨병 등 부작용 위험 낮은 피타바스타틴 더해 안전성 제고

26일 APCMS 2024에서 서울의대 박진주 교수가 ‘Dual Treatment Strategy for Hypertension and Dyslipidemia’에 
대해 강연했다.

서울의대 박진주 교수(분당서울대병원 순환기내과)는 4월 26일 심포지엄에서 ‘Dual Treatment Strategy for Hypertension and Dyslipidemia’에 대해 강연했다. 흔히 동반이환되는 고혈압과 이상지질혈증을 하나의 정제로 통합치료할 경우 심혈관질환 위험을 더 크게 줄일 수 있다는 것이 핵심이다. 특히 박 교수는 두 심혈관질환 위험인자를 동시에 치료할 수 있는 약물전략으로 여러 성분을 하나의 정제로 혼합한 단일제형복합제(SPC, single pill combination)를 권장, 구체적으로는 항고혈압제 발사르탄에 안전성이 제고된 피타바스타틴을 혼합한 리바로브이정(Pitavastatin/Valsartan 2/80mg, 4/80mg, 2/160mg, 4/160mg)을 언급했다.

고혈압·이상지질혈증

박 교수는 먼저 고혈압과 이상지질혈증의 동반이환 실태와 그 위험성을 지적했다. 대한고혈압학회 ‘Korea Hypertension Fact Sheet 2022’를 보면, 2020년 기준으로 고혈압 유병자의 58%가 이상지질혈증을 같이 치료받고 있었다. 고혈압과 이상지질혈증 동시치료는 37%, 당뇨병까지 함께 치료받고 있는 비율은 21%에 달했다.

심혈관질환 위험증가

박 교수는 또한 두 질환이 동반이환되는 경우 심혈관질환 위험이 배가된다는 점에 우려를 표했다. 두 위험인자가 동반되면 심혈관질환 위험도는 각각의 단독 위험인자만 있을 경우와 비교해 2배 이상 증가한다는 설명이다.

이는 혈압과 콜레스테롤을 동시에 조절하면 심혈관질환 위험을 더 크게 줄일 수 있다는 의미도 된다.

이와 관련해 박 교수는 실제로 장기간에 걸쳐 혈압과 콜레스테롤을 10%가량 감소시켜 주요심혈관사건(MACE) 위험을 45%까지 줄일 수 있었다는 연구사례를 소개했다(Eur Heart J 2004).

순응도

한편 박 교수는 두 질환이 동반되는 환자에서 심혈관질환 위험이 증가하는 이유 중 하나로 복약 순응도를 꼽았다.

동반이환에 따른 처방약물의 개수가 늘어날수록 복약 순응도는 떨어질수밖에 없다. 약물개수 증가와 순응도 감소의 상관관계를 보여준 연구사례도 있다(Arch Intern Med 2005).

특히 순응도는 약물치료의 임상결과(outcome)와도 직결되는 문제다. 실제로 항고혈압제와 스타틴을 치료중단 없이 지속적으로 투여해 심혈관질환 위험을 유의하게 줄인 사례도 소개됐다(Med J Aust 2006, Heart 2002).

SPC 전략

이에 근거해 동반이환 환자의 치료에서 각각의 약물을 하나의 정제에 혼합한 다중약물복합제요법 또는 단일제형복합제(SPC, single pill combination)에 대한 요구가 증대되고 있다.

SPC는 동시에 발현되는 심혈관질환 위험인자들을 한 번에 치료하기 위한 방편의 하나로, 고혈압·이상지질혈증의 두 위험인자가 동반되는 경우로까지 타깃을 확대해가고 있다.

목표혈압

박 교수는 이어 동반질환 가운데 고혈압의 조절률을 개선하기 위해서는 낮아진 목표혈압을 달성하는데 적합한 강력한 항고혈압제 치료를 적용해야 한다고 강조했다.

메타분석에서는 혈압을 2mmHg 감소시킬때마다 허혈성 심장질환 사망률을 7%, 뇌졸중 사망률은 10%까지 감소시킬 수 있었다(Lancet 2002).

이에 근거해 국내외 가이드라인에서는 혈압조절 목표치를 하향조정하고 있다. 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 지난 2017년 고혈압 가이드라인에서 고령인구를 포함한 고혈압 환자 전반의 혈압을 130/80mmHg 미만까지 낮추도록 권고했다.

유럽과 우리나라의 경우도 심혈관질환 고위험군의 목표혈압을 130/80mmHg으로 낮춰 권고했다. 대한고혈압학회는 2022년 진료지침에서 “심혈관질환 고위험군의 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다”는 권고안을 제시했다.

또 심뇌혈관질환이 없더라도 무증상 장기손상, 심뇌혈관질환 위험인자 1개 이상 동반 및 만성신장질환(CKD) 3·4·5기에 해당하는 당뇨병은 고위험군으로 정의하고 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 낮췄다.

RAS억제제

한편 박 교수는 동반질환 치료시 항고혈압제의 선택과 관련해 안지오텐신수용체차단제(ARB)의 유효성·안전성에 주목했다.

대한고혈압학회 고혈압 진료지침에서 ARB를 포함한 RAS억제제가 심부전, 좌심실비대, 관상동맥질환, CKD, 뇌졸중, 노인 수축기단독고혈압, 심근경색 후, 심방세동 예방, 당뇨병 등을 적응증으로 사용할 수 있도록 권고돼 있기 때문이다.

발사르탄

ARB 제제 중에서는 유효성과 안전성에 대한 임상근거를 중심으로 발사르탄에 대한 집중조명이 이뤄졌다. 박 교수는 메타분석 결과를 인용, “발사르탄의 경우 다른 ARB 제제와 비교해 대등하거나 그 이상의 혈압강하 효과를 발휘한다(Int J Clin Pract)”고 설명했다.

특히 발사르탄이 일련의 대규모 랜드마크급 무작위·대조군 임상연구(RCT)를 통해 심부전·심근경색증·사망률 등 심혈관 관련 하드엔드포인트의 개선을 입증받았다는 점도 강조됐다.

VALUE·VALIANT·Val-HeFT

첫번째로 소개된 VALUE 연구(Lancet 2004)는 전세계 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자 1만5245명을 대상으로 ARB 발사르탄과 칼슘채널차단제(CCB) 암로디핀을 비교·평가했다. 연구결과, 주요심혈관사건(MACE) 위험은 두 군 간에 유의한 차이가 없었다.

특히 VALUE 연구에서는 약물치료 중 발생한 당뇨병의 빈도가 각각 13.1% 대 16.4%(HR 0.77, P<0.0001)로 발사르탄의 당뇨병 발생 관련 안전성이 관찰된 것이 주목된다.

발사르탄과 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)를 비교한 VALIANT 연구(NEJM 2003)에서는 ACEI 대비 ARB의 비열등성이 입증됐다. 연구는 심근경색증이나 심부전을 이환하고 있는 환자를 발사르탄군(4909명), 발사르탄+캡토프릴군(4885명), 캡토프릴군(4909명)으로 나눠 치료·관찰을 진행했다.

평균 24개월의 추적관찰 결과 전체 사망률은 발사르탄군 19.9%, 발사르탄+캡토프릴군 19.3%, 캡토프릴군 19.5%로 차이가 없었다.

Val-HeFT 연구(Eur J Heart 2000)에서는 NYHA 등급 II~IV에 해당하는 심부전 환자 5010명을 발사르탄(타깃용량 1일 2회 160mg) 또는 위약군으로 나눠 평균 23개월 치료·관찰했다.

연구결과 사망률·심폐소생술 거친 급성 심인사·심부전 입원·최소 4시간의 혈관확장제 투여 등으로 규정된 복합종료점 발생빈도는 발사르탄군이 위약군과 비교해 13.2%까지 낮았다(P=0.009).

리바로브이정

박진주 교수는 강연 말미에서 고혈압·이상지질혈증을 동시치료할 수 있는 SPC 전략으로, 항고혈압제 발사르탄에 당뇨병 발생 등 부작용 위험감소가 입증된 피타바스타틴을 혼합한 리바로브이정(Pitavastatin/Valsartan 2/80mg, 4/80mg, 2/160mg, 4/160mg)을 소개했다.

리바로브이정은 3상임상에 해당하는 COCTAIL 연구에서 각각의 단독요법과 대등한 혈압·콜레스테롤 조절효과를 나타냈다. 또한 두 성분을 하나의 정제에 혼합했음에도 부작용 면에서 단독 대비 유의한 차이가 없었다.

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

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