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안전한 혈당조절 수요 여전해

기사승인 [136호] 2024.06.12  14:05:14

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- “ACP 비권고 파장 크지 않을 것”

한국을 비롯한 아시아인의 당뇨병 유병특성이 서구와 차이를 보인다는 점에 근거해, 한국형 당뇨병의 관리시에 다양하고 폭넓은 기전의 혈당강하제 선택이 이뤄져야 한다는 지적이다. 2형당뇨병 병태생리의 다양성에 따라 인슐린저항성은 물론 인슐린분비능을 개선하는 기전의 약제까지 어느 것 하나 간과할 수 없다는 것이다. 이 같은 주장을 토대로 과거 메트포르민에 이어 설폰요소제의 처방이 큰 비중을 차지해 온 것이 우리나라 혈당강하제 처방의 동향이었다. 여기에 설폰요소제에 비해 인슐린분비능 개선기전의 후발주자군에 속하는 DPP-4억제제 또한 처방영역을 확대해 가고 있다.

인슐린분비능 개선

DPP-4억제제는 현재 우리나라에서 메트포르민에 이어 가장 많은 선택을 받고 있는 2형당뇨병 치료제로 집계되고 있다. 이를 보여주는 단적인 사례가 바로 대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2022’ 팩트시트다.

2008년부터 처방 점유율이 잡히기 시작했던 DPP-4억제제가 이후 설폰요소제 처방 감소세를 대체하며 급격히 성장하고 있는 모습을 볼 수 있다.

특히 병용요법에 있어서는 메트포르민과 DPP-4억제제의 조합이 가장 많은 선택을 받고 있는 것으로 나타난다.

팩트시트에 따르면, 혈당강하제 처방 중 DPP-4억제제는 2008년 0.3%의 처방빈도를 기록하며 통계가 잡히기 시작한다.

그러던 것이 2015년에는 53.2%로 이전까지 처방순위 2등을 달리고 있던 설폰요소제를 역전하는 상황에까지 이른다. 2019년 기준 혈당강하제 처방량은 메트포르민(87.5%), DPP-4억제제(63.9%), 설폰요소제(41.7%) 순이다.

병용요법

처방이 늘기는 병용요법도 마찬가지다. 팩트시트에서 병용요법의 처방분석 결과를 보면, 우리나라 혈당강하제 처방동향의 변화를 더욱 실감할 수 있다.

2000년대 초반까지만 해도 단독요법이 50% 이상이었으나 2008년부터 2제 이상 병용요법의 복합처방이 70%를 넘어섰다.

그리고 2019년 기준으로 병합요법의 비중이 77.8%를 차지하며 양과 질 모두에서 강도 높은 약물치료가 대세를 이루고 있다. 3제 이상 병용요법 처방환자의 비율이 38%에 달한다는 점도 주목할 대목이다.

‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2018’에서 2제병용에 사용되는 혈당강하제의 조합은 메트포르민과 DPP-4억제제가 전체의 56%로 가장 높은 비중을 차지하고 있다.

이어 메트포르민 + 설폰요소제(27%), 설폰요소제 + DPP-4억제제(6%), 메트포르민 + 티아졸리딘디온(3%), 메트포르민 + SGLT-2억제제(3%) 순이다. 2000년대 초반에는 메트포르민과 설폰요소제의 병용이 다수였으나, DPP-4억제제가 출시된 이후 메트포르민과 DPP-4억제제의 병용처방이 급격히 증가했다.

ACP의 평가절하

DPP-4억제제는 인크레틴을 비활성화하는 DPP-4 효소를 억제해 GLP-1의 생활성화를 촉진하는 기전이다. 체내 혈당수치에 따라 베타세포의 양을 늘려 인슐린 분비능을 강화하고, 베타세포 기능을 개선해 혈당을 조절한다.

체내 혈당의 높고 낮은 상태를 고려해 인슐린분비능을 맞춤조절하는 것이다. 때문에 혈당변동성을 줄이고 안정된 혈당조절이 가능하다.

그런데 최근 미국 유관학회에서 DPP-4억제제의 임상역할과 비중을 평가절하하는 사례가 있었다. 미국내과학회(ACP)가 2형당뇨병 약물치료 가이드라인을 발표하는 과정에서 DPP-4억제제에 대한 야박한 평가결과가 반영된 것이다.

ACP는 가이드라인에서 생활습관개선과 메트포르민 복용에도 혈당이 충분히 조절되지 않는 당뇨병 성인환자에게 2차치료제로 DPP-4억제제를 추가하지 않도록 권고했다.

DPP-4억제제 병용요법이 일반치료와 비교해 모든 원인에 의한 사망, 주요심혈관사건, 심근경색, 뇌졸중, 울혈성 심부전으로 인한 입원, 만성신장질환 진행, 중증 저혈당 등 위험에 있어 차이가 없다고 판단한 것이다.

아시아 지역·인종의 평가

이에 대해 국내에서는 서구 당뇨병 환자의 유병특성과 진료환경만을 고려한 급진적 결정이라며 아쉬움을 표하고 있다.

즉 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험감소와 SGLT-2억제제 및 GLP-1수용체작용제의 혜택에만 너무 치중한 나머지 DPP-4억제제의 혈당조절 관련 유효성과 안전성에 대해 평가절하했다는 것이다.

이와 관련해 국내 임상현장에서는 GLP-1수용체작용제가 주사제인데다가 공급에 여의치 않을수도 있고, 안전한 혈당조절을 원하는 환자도 많아 DPP-4억제제의 임상역할과 비중이 여전하다는 주장이 제기되고 있다.

또한 우리나라의 2형당뇨병 환자풀을 보면, 심혈관질환 고위험군이거나 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자만 있는 것이 아니기 때문에 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제 적응증에 해당하지 않는 경우도 많다는 지적이다.

SGLT-2억제제나 GLP-1수용체작용제 적응증에 부합하지 않은 환자에게는 DPP-4억제제가 혈당조절에 적합할 수 있다는 설명이다.

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST 무단전재 및 재배포금지>
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