default_top_notch
default_news_top
default_news_ad1
default_nd_ad1

The Lower·The Earlier 전략에 스타틴+에제티미브 병용이 최적

기사승인 [136호] 2024.06.12  14:49:31

공유
default_news_ad2

- 이상지질혈증 환자 ASCVD 2차예방에 유효성과 안전성까지 고려돼야

중앙의대 조준환 교수

최근의 이상지질혈증 치료는 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 조기에(The Earlier), 더 낮게(The Lower) 조절하는 쪽으로 패러다임이 형성되고 있다. 조기에 강력한 치료전략을 적용한다는 것은 안전성과 유효성의 두 마리 토끼를 동시에 잡아야 한다는 것을 의미하기도 한다. 이에 따라 낮은 용량의 스타틴으로 치료를 시작해 안전성을 제고하고, 여기에 에제티미브와 같은 다른 기전의 비스타틴계 지질치료제를 더해 유효성을 강화시키는 병용·복합제 전략이 이상지질혈증 치료의 신흥주자로 부각되고 있다.

중앙의대 조준환 교수(중앙대광명병원 순환기내과)는 지난 4월 개최된 관상동맥중재술 국제학술대회(TCTAP 2024)에서 ‘관상동맥질환 환자에서 이상지질혈증의 맞춤치료 전략(Individual Treatment Strategy for Dyslipidemia in CAD)’을 주제로 강연, 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 2차예방을 위해 강력한 효과와 동시에 안전성까지 갖춘 맞춤형 치료전략을 적용해야 한다고 강조했다. 조 교수가 말하는 맞춤형 치료는 강력한 LDL-C 강하효과를 담보하지만 용량에 비례하는 부작용 위험이 있는 콜레스테롤합성억제제 스타틴을 저 또는 중강도 용량부터 시작하고, 여기에 부가적 LDL-C 강하혜택과 안전성을 겸비한 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브를 병용하는 전략을 의미한다.

The Lower, The Better

조준환 교수는 먼저 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 2차예방에 있어 LDL-C 조절이 1차목표라는 점을 분명히 했다.

특히 2차예방을 위한 LDL-C 조절 목표치가 연이어 낮아지고 있다는 점, 즉 LDL-C 치료에서 ‘The Lower, The Better’ 접근법이 새로운 패러다임으로 부각되고 있다는 점을 강조했다.

일례로 유럽심장학회(ESC)는 2019년 가이드라인에서 ASCVD를 동반한 심혈관질환 초고위험군에게 LDL-C를 기저치 대비 50% 이상, 그리고 55mg/dL 미만까지 조절하도록 권고한 바 있다.

우리나라 역시 한국지질·동맥경화학회 진료지침에서 관상동맥질환 동반 이상지질혈증 환자의 LDL-C를 55mg/dL 미만과 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 권고안을 냈다.

The Earlier, The Better

한편 조 교수는 최근의 이상지질혈증 치료 패러다임이 LDL-C와 관련해, 더 낮은(The Lower) 조절에 더해 더 빠른(The Earlier) 치료까지 강조되고 있다고 부연했다.

이상지질혈증 환자의 심혈관질환 위험도가 높을수록 스타틴에서 비스타틴계까지 모든 약제를 총망라해 강력한 치료전략을 적용해야 하는데, 이러한 LDL-C 집중치료를 진단 초기부터 적용해야 한다는 것이다.

스타틴 단독의 한계

조 교수는 조기의 LDL-C 집중치료를 통해 심혈관질환을 2차예방하는데 있어, 스타틴 단독치료의 한계를 지적했다. 스타틴 단독으로는 엄격해지고 있는 LDL-C 조절 목표치를 달성하기가 쉽지 않으며, 용량에 비례하는 부작용 위험도 고려돼야 한다는 설명이다.

강연에 인용된 연구에 따르면, LDL-C 치료를 통해 목표치에 도달한 경우는 심혈관질환 초고위험군에서 17.6%에 불과하다.

또한 초고위험군에서 기저치 대비 LDL-C를 50% 이상 줄이기 위해서는 아토르바스타틴 40mg 이상 또는 로수바스타틴 20mg의 고강도 스타틴이 권고되는데, 고강도라 할지라도 단독요법만으로는 원하는 만큼 LDL-C를 조절하는데 한계가 있다는 것이다.

또한 여러 연구를 통해 스타틴 고용량을 사용할수록 또는 아시아 지역·인종일수록 근육, 간, 신규 당뇨병 발생(NODM) 부작용 등 안전성 문제가 부각되고 있다.

특히 용량에 비례하는 부작용 위험증가가 복약 순응도와 직결된다는 점 또한 LDL-C 목표치 달성을 어렵게 만들고 있다.

스타틴+비스타틴계 병용

조 교수는 앞서 언급한 스타틴 단독치료의 한계를 극복할 수 있는 대안으로 스타틴에 비스타틴계 지질치료제를 더하는 병용전략을 제시했다.

우선 간에서 콜레스테롤 합성을 억제하는 스타틴에 장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 기전의 에제티미브를 병용할 경우, 각기 다른 상호보완 기전에 따른 LDL-C 강하의 시너지 혜택을 기대할 수 있다.

또한 스타틴 증량의 경우에는 ‘rule of 6’를 고려해야 한다. 각각의 증량단계에서 6% 정도의 추가이득을 기대할 수 있다.

반면 스타틴에 에제티미브와 같은 비스타틴계 LDL-C조절제를 더하면, 한 번의 병용으로 최대 18%까지 LDL-C 강하효과를 추가로 얻을 수 있다.

IMPROVE-IT

조 교수는 스타틴과 에제티미브의 병용을 통해 심혈관질환 2차예방에 성공한 대표적 사례로  연구를 꼽았다.

IMPROVE-IT 연구에서는 심혈관질환 환자를 대상으로 스타틴과 에제티미브를 병용치료한 결과, LDL-C를 평균 53.2mg/dL까지 낮추며 24%의 추가감소 혜택을 보였다. 최종적으로는 주요심혈관사건(MACE) 상대위험도가 병용군에서 6.4% 유의하게 감소했다(NEJM 2015).

또 에제티미브는 심혈관질환 고위험군에서 스타틴과 병용될 경우 심근경색증 위험을 24% 유의하게 낮췄으며(P<0.016), 허혈성 뇌졸중 위험은 32%까지 감소시키는 경향(P=0.075)이 나타났다(JACC 2017).

한편 IMPROVE-IT에 대한 하위분석에서는 65세 이상의 고연령대에서 스타틴+에제티미브 병용군의 유의한 임상혜택이 관찰됐다(NEJM 2015).

75세 이상 고연령대에서 당뇨병 유무에 관계없이 병용군의 MACE 상대위험도가 유의미하게 감소했다는 하위분석 결과도 있다(Circulation 2018). 75세 이상 고연령대를 대상으로 한 또 다른 하위분석에서는 장기적인 안전성까지 확인됐다는 설명이다(JAMA Cardiol 2019).

RACING

조 교수는 연이어 스타틴과 에제티미브 병용의 심혈관 임상혜택을 규명한 국내 연구사례로 RACING 결과를 인용했다. RACING 연구는 국내 26개 의료기관에서 LDL-C 70mg/dL 미만에 도달하기 위해 고강도 스타틴을 복용해야 하는 ASCVD 환자 3780명을 대상으로 진행됐다.

전체 환자군은 중강도 스타틴 + 에제티미브 병용요법군 또는 고강도 스타틴 단독군에 무작위 배정됐다. 1차종료점은 심혈관질환에 의한 사망·주요심혈관사건(MACE), 비치명적 뇌졸중 등의 복합빈도를 평가했다.

유효성 측면의 결과는 용량을 줄인 스타틴(중강도 스타틴)에 에제티미브를 병용한 그룹과 고강도 스타틴군에서 유의한 차이 없이 비열등성이 입증됐다.

반면 내약성 측면에서는 치료를 중단하거나 용량을 줄인 비율이 병용군 4.8% 대 고강도 스타틴군 8.2%(P<0.0001)로 병용군이 더 우수한 것으로 관찰됐다.

스타틴/에제티미브 복합제

조준환 교수는 강연 말미에서 스타틴과 에제티미브 각각의 다양한 용량을 하나의 정제로 혼합한 복합제(SPC, single pill combination)를 소개했다.

먼저 식약처 허가를 거쳐 국내에 출시된 리토바젯정(에제티미브/아토르바스타틴)은 10/10mg, 10/20mg, 10/40mg 용법이 처방 가능하다.

특히 리토바젯정은 아토르바스타틴 5mg 저용량을 적용한 에제티미브/아토르바스타틴 10/5mg 제제가 6월에 출시됨에 따라, 심혈관질환 예방을 목적으로 이상지질혈증 환자에게 다양한 치료옵션을 제공할 것으로 기대를 모으고 있다.

크레젯정(에제티미브/로수바스타틴)은 10/2.5mg, 10/5mg, 10/10mg, 10/20mg 용법이 처방허가를 받았다.

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST 무단전재 및 재배포금지>
default_news_ad5
default_side_ad1
default_nd_ad2

인기기사

default_side_ad2
default_side_ad3

섹션별 인기기사 및 최근기사

default_side_ad4
default_nd_ad6
default_news_bottom
default_nd_ad4
default_bottom
#top
default_bottom_notch