당뇨병 말초신경병증 관리 병인치료가 시발점이자 중심

연세의대 이용호 교수

“덱시드정(성분 알티옥트산트로메타민염, α-lipoic acid)은 당뇨병 말초신경병증의 병인치료 전략을 상징한다. 최근 당뇨병 치료 패러다임과 관련해 병태생리, 즉 병인론에 초점을 둔 약제선택의 필요성이 대두되고 있다. 환자의 혈당상승 원인을 파악해 인슐린저항성의 개선 또는 베타세포 기능을 보전할 수 있는 약제를 먼저 사용해야 한다는 것이다. 이러한 병인치료 패러다임을 당뇨병 말초신경병증에도 적용할 수 있다고 본다. 즉 말초신경병증의 병인 자체를 해결할 수 있는 약제가 치료의 기본·중심에 자리해야 한다. 특히 알파리포산 제제와 같이 유효성과 안전성을 갖춘 병인치료 전략을 조기에 적용하는 것이 환자관리에 더 도움이 될 것으로 사료된다.” 당뇨병 말초신경병증의 병인치료 전략을 대변하며 신경세포기능 및 증상의 개선에 일조해 왔던 알파리포산 제제 덱시드정이 올해로 국내 출시된지 10주년을 맞았다. 당뇨병 말초신경병증의 치료와 연구에 전념해 온 연세의대 이용호 교수(세브란스병원 내분비내과)는 덱시드정 출시 10주년을 맞아 “신경병증에도 병태생리에 기초한 치료전략이 중심을 이뤄야 할 것”이라며 병인치료 전략의 중요성을 역설했다. 특히 당뇨병 또는 당뇨병전단계 등 신경병증 고위험 단계에서부터 통증 등 증상 여부를 파악해 병인론적 치료를 시작하는 것이 중요하다는 점도 강조했다.

Q. 당뇨병 말초신경병증, 어떤 질환인가?

당뇨병 합병증은 미세혈관(신장·신경·망막·족부)과 대혈관(심뇌혈관)에서 흔히 발생한다. 당뇨병 말초신경병증은 미세혈관합병증 가운데 유병률이 가장 높은 질환이다.

병태생리는 고혈당이 장기간 이어지고 혈당이 제대로 조절되지 않는 경우, 말초혈관과 신경세포에 영향을 미치게 된다. 우선 혈액에 포함돼 있는 당 성분이 혈류을 저해하기도 한다.

이로 인해 말초신경까지 산소·영양이 원활하게 공급되지 못하면 세포 파괴·손상으로 이어진다.

또한 당 성분이 말초 신경세포로 들어가 단백질이나 효소를 당화시키고(glycation), 산화스트레스(oxidative stress)를 유발해 신경세포 자체에 손상을 가하기도 한다.

Q. 유병률·인지율·치료율은?

4000명 가까이 되는 국내 당뇨병 환자를 조사한 결과, 신경병증의 유병률이 33%로 당뇨병 환자 3명 중 1명 꼴이었다. 더 심각한 것은 유병자의 87%가 신경병증 발병사실을 모르고 있었다는 점이다(Diabetes Metab J 2014).

인지율이 13% 정도로 지극히 낮다. 환자는 물론 임상의들까지 신경병증의 통증증상이 당뇨병(고혈당)에 의해 유발됐다는 것을 간과하는 경우도 많다.

Q. 말초신경병증의 약물치료 전략은?

크게 혈당조절, 병인치료, 증상치료 전략으로 나눌 수 있다. 우선 신경병증의 대부분이 고혈당 누적에 따른 신경세포의 손상에서 기인하기 때문에 혈당조절이 하나의 목표가 될 수 있다.

하지만 강력한 혈당조절만으로는 말초신경병증이 유의하게 개선되지 않는다는 보고도 있다(NEJM 2003, 2008).

이 경우에는 다음 목표로 병태생리적 원인을 근본적으로 해결하는 병인치료 전략을 고려할 수 있다. 여기에 통증과 같은 증상이 동반되는 경우라면 통증을 조절할 수 있는 약제를 선택하는 것도 한 방법이다.

증상이 없는 환자들은 병인적인 치료를 먼저 하는 편이고, 증상이 있으면 대부분 병인치료 약물을 하나 쓰면서 증상치료제 세 가지중 하나를 선택하게 된다.

대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침에서는 병인치료의 1차선택으로 항산화제(알파리포산)와 지방산제제(감마리놀렌산)를, 증상치료의 세 가지 약제로는 항경련제·삼환계항우울제(TCA)·선택적세로토닌/노르에피네프린재흡수억제제(SNRI)를 권고하고 있다.

Q. 병인치료의 구체적인 사례는?

병인치료 전략으로는 항산화제인 알파리포산(α-lipoic acid)과 지방산제제인 감마리놀렌산이 국내에 승인돼 있다. 유효성과 안전성 측면에서 충분한 근거를 갖추고 있는 약제는 알파리포산 쪽이다.

당뇨병 신경병증의 진단·치료에 관한 ‘국제전문가합의권고안(International Expert Consensus Recommendations, Diabetes Res Clin Pract 2022)’에서는 무증상의 경증~중등도 당뇨병 말초신경병증(DSPN)의 병인치료 전략으로 알파리포산을 언급하고 있다.

Q. 알파리포산의 기전특성과 임상근거는?

병인론 측면에서 당뇨병 환자의 (고)혈당이 신경세포 내에 증가돼 미토콘드리아가 파괴되고 여러 세포 소기관도 손상되면서 말초신경병증이 유발된다.

알파리포산은 이 근본적인 병인에 대한 해결책을 제공한다. 체내에서 알파리포산 성분이 신경세포 내로 들어가 산화스트레스를 제거하고, 항산화 효과를 잘 유지해 신경세포를 보호하는 기전이다.

병인치료의 경우 병태생리 루트를 공략하지만, 통증조절에도 도움이 된다는 보고가 있다. 알파리포산 병인치료의 경우, 통증의 증상점수(TSS)로 평가했을때 위약 대비 30% 이상 개선시키는 것으로 나타났다(Diabetologia 1995).

Q. 안전성 측면은 어떠한가?

당뇨병 말초신경병증 약물치료에서는 안전성이 중요한 변수로 작용한다. 많은 수의 신경병증 환자에서 신장질환 등이 동반이환된다.

그런데 일부 통증조절 약제들은 신장기능에 따라 용량을 조절해야 하거나 부종·어지러움증 등의 호소로 치료를 중단하는 경우도 있다.

반면 알파리포산은 성분 자체가 상당히 안전해서, 영양제처럼 사용(처방)할 수 있는 약제다.

이상반응이나 금기사항이 거의 없고 신장·간기능에 따른 용량조절의 필요가 없기 때문에, 환자들에게 신경보호효과가 있는 영양제처럼 생각하시고 복용하도록 설명하기도 한다.

또한 당뇨병 관련 상병코드(신경학적 합병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병, 당뇨병성 다발신경병증 등)만 있으면 보험급여가 인정되기 때문에, 단독에서 증상치료제와 병용까지 비용부담 없이 병인과 증상을 모두 치료할 수 있는 약제다.

Q. 약물치료 혜택 극대화를 위한 팁을 준다면?

당뇨병 말초신경병증 치료 패러다임은 병인치료 전략의 조기적용으로 요약할 수 있겠다. 본인의 경우 당뇨병 신환(新患) 단계에서부터 신경병증 여부를 파악한다.

당뇨병 신환을 보시는 경우, 손발저림이나 통증이 있는지 꼭 한 번 확인하는게 중요하다.

신경병증이 관찰되면 병인전략으로 치료를 시작하고, 통증조절이 안되면 증상치료제까지 추가하는 흐름으로 진료를 이어간다.

특히나 증상치료제의 경우는 부작용 위험이 있기 때문에, 치료를 시작할 때는 저용량으로 천천히 용량을 올리면서 증상호전 여부를 관찰하는 편이다.

다른 병인개선 제제도 있지만, 하루 두 번 먹어야 하고 한 번에 2~3알씩 복용해야 하는 단점이 있다.

반면 덱시드정은 하루 한 알, 간편한 복용으로 병인과 증상조절 모두를 커버할 수 있는 비용효과적인 약제다. 여기에 임상근거가 충분히 갖춰져 있으며, 안전성도 잘 입증돼 있다는 것이 강점이다.