고혈압 진단·치료전략 업데이트

국내에서 심혈관질환으로 인한 사망위험이 여전히 높은 가운데 노인인구가 전체의 20%를 넘어가는 초고령사회 진입이 목전이다. 노인인구에서 다양한 심혈관질환 위험인자의 유병률이 전반적으로 높게 나타나 적극적인 관리가 필요하지만, 일반 성인과는 다른 노인환자의 특성을 고려한 맞춤치료 전략도 동시에 요구된다. 여기에 더해 노인으로 진입하기 전의 연령대부터 빠르게 치료를 시작해야 한다는 조기진단 및 조기치료는 심혈관질환을 비롯한 만성질환의 핵심 관리방향으로 자리잡고 있다. 그리고 이는 심혈관질환의 주요 위험인자이자 대표적인 만성질환인 고혈압에도 적용되는 내용이다. 고혈압 관리는 정확한 혈압측정을 기반으로 한 치료전략이 필수적이다. 최근에는 지속성 고혈압(sustained hypertension)에 더해 백의고혈압(white coat hypertension), 가면고혈압(masked hypertension), 야간고혈압(nocturnal hypertension), 급격한 강하(dipping), 급상승(surge) 등 다양한 패턴에 대한 중요성이 강조되면서 진료실 혈압측정에 더해 활동혈압(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM), 가정혈압(home blood pressure) 측정의 중요성도 강조되고 있다. 이에 본지는 대한고혈압학회와 공동으로 맞춤치료를 위한 임상적 혈압측정의 현황과 전망에 대해 논의하는 자리를 가졌다.

 

› Plenary lecture Ⅰ 혈압측정의 최신동향: 진료실혈압, 활동혈압 측정의 기술적 진보

임상현장의 혈압측정 방법

혈압측정은 방법에 따라서는 청진법, 진동법으로 나뉘고, 측정 장소에 따라서는 진료실 혈압과 진료실 밖 혈압, 그리고 진료실 밖 혈압은 사용하는 기기에 따라 24시간 활동혈압과 가정혈압으로 크게 나뉜다.

혈압을 측정하는 가장 직접적인 방법은 침습적으로 혈압의 변화를 측정하는 것이다. 이러한 방법은 집중치료실에서 사용할 수 있으나 1차의료기관에서 적용하기는 어렵다. 

이에 실제로는 청진법이 직관적으로 혈압을 측정하는 좋은 방법으로 사용돼 왔다. 지금은 수은혈압계를 사용할 수 없게 됐지만, 청진법을 적용할 수 있는 자동혈압계도 제시돼 있어서 앞으로도 지속적으로 사용될 것으로 보고 있다.

이와 함께 볼륨 클램핑(volume clamping), 토노메트리(tonometry), PPG(photoplethysmography, 광혈류측정)도 혈압측정 방법으로 사용돼 왔다. 

그 중 PPG는 파형기반으로 혈압을 추정하는 방식으로, 혈압을 추적하면서 혈압의 변화에 대한 대규모의 지속적인 데이터를 얻을 수 있다. 심장탄도법(ballistocardiography)도 혈압측정 방법으로 사용되고  있다.

진료실 혈압측정 및 진료실 밖 혈압측정

방법적인 측면에서는 청진법이 골든 스탠다드(gold standard)다. 미나마타협약 이후 수은혈압계는 더 이상 사용할 수 없지만, 아네로이드 혈압계, 청진법을 기반으로 실제 소리를 듣는 혈압계, 파형 또는 소리를 듣는 디바이스들도 실제로 활용되고 있다. 

하지만 아네로이드 혈압계는 보정(calibration) 문제와 정확성 문제로 널리 사용되지 못하고 있다. 이에 진료실에서도 자동혈압계를 널리 사용하고 있다.

이런 가운데 진동법(oscillometric method)을 적용한 디지털 디바이스가 널리 사용되고 있지만, 최대 진동 시점(maximum oscillation point)의 확인과 혈압을 추정하는 알고리듬의 정확성 문제, 혈압계 제조사별 데이터의 양과 추정시기의 차이 등으로 인해 혈압계 간 측정수치의 차이가 나타난다. 여기에 더해 혈압을 측정하는 사람에 따른 차이도 고려해야 한다.

이런 점에서 진료실 자동혈압계(AOBP)를 통한 혈압측정이 관심을 모으고 있다. AOBP는 자동화된 전자혈압계로, 혈압을 여러 번, 독립된 공간에서 의료진 없이 측정한다는 것이 전제가 된다. 

AOBP의 장점은 진료실혈압 측정방식이지만, 백의현상 또는 백의효과를 배제할 수 있다는 점이다. 

AOBP를 적용한 ACCORD-BP, SPRINT 연구에서는 진료실혈압과 혈압수치가 차이가 있는 것으로 나타났지만, 다양한 측정방법을 함께 고려한다면 외부적인 요인으로 인한 영향을 배제한, 환자의 실제 혈압수치를 확인할 수 있다는 점에서 의미가 있다. 단 사용할 수 있는 혈압계가 제한적이라는 점이 문제다.

활동혈압(ABPM) 측정은 백의고혈압 또는 가면고혈압을 가려낼 수 있다는 강점이 있다. 하지만 다수의 환자들은 ABPM을 한 번 시행하면 다시 하지 않으려는 경향을 보이기도 한다. 

이와 함께 혈압의 급격한 강하(dipping), 일중 변화에 대한 패턴 재현성이 낮다는 점도 ABPM이 널리 사용되지 못하는 이유로 꼽힌다.

가정혈압은 AOBP와 ABPM의 장점은 그대로 가지고 있고, 환자의 참여를 유도할 수 있다는 강점이 있다. 단 가정혈압은 일주기혈압(circadian blood pressure), 야간혈압 패턴 확인에 약하다는 것이 약점이다. 

이에 ABPM과 가정혈압을 같이 측정할 경우 백의고혈압, 가면고혈압과 함께 백의 비조절 고혈압, 가면 비조절 고혈압도 확인할 수 있다.

게다가 최근에는 야간혈압을 측정할 수 있는 다양한 기기들이 출시되고 있다. 특히 커프(cuff)형이 아닌 기기의 경우 손의 위치에 따라 영향을 받지 않고, 수면에 방해를 미치는 정도도 크지 않은 것으로 체감하고 있다. 

게다가 워치, 링 형태의 커프리스(cuffless) 혈압계는 일주일 이상의 데이터를 측정할 수 있기 때문에 향후 더 많은 정보를 얻을 수 있는 방법이 될 것으로 생각된다.

최초의 컴퓨터가 나오면서 굉장한 발전을 이뤄왔다. 하지만 최초의 컴퓨터는 지금의 스마트폰보다 할 수 있는 기능이 많지 않았다. 그런 점에서 혈압계는 빠르게 발전하고 있다. 

초점을 맞춰야 할 부분은 이런 기기들을 고혈압의 진단과 치료에 어떻게 활용하고 접목할 수 있는가를 생각해야 한다.

›› Discussion

 임상현  전자혈압계가 처음 개발됐을 때 의료진들이 잘 신뢰하지 못했던 부분은 커프 형식이 아니라는 점, 주기적인 보정이 필요하다는 점이었다. 하지만 이런 부분들이 자동혈압계가 정확하지 않다는 것을 의미하지는 않는다고 본다.

 김광일  가장 정확하게 혈압을 측정하기 위한 방법으로 청진법이 널리 사용되고 있고, 익숙해져 있지만, 혈압을 매번 측정하는 방식에 대해서는 생각해볼 필요가 있다. 

예전에는 정확한 혈압이 중요하다고 강조했지만, 최근의 커프 없는 혈압계는 연속적으로 추정값을 제시해줄 수 있다. 이런 측면의 패러다임 전환도 필요하다. 

정확하게 혈압을 한 번 측정하도록 한 것에서 여러 번 측정할 수 있도록 임상적으로 환경을 조정하고, 다양한 방법으로 측정해 환자 혈압의 빅데이터를 제시해줄 수 있다면 환자의 진단과 치료를 위해서는 더 좋은 정보를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

혈당측정에서는 연속혈당측정(CGM)을 통해 환자들이 음식, 행동에 따른 혈당변화를 알 수 있도록 했고, 이를 통해 환자들이 생활습관개선을 더 적극적으로 시행할 수 있도록 했다. 

혈압에서도 링타입 등의 디바이스를 통해 생활패턴에 따른 혈압 변화를 환자들이 직접 확인할 수 있다면, 환자들의 생활습관개선에 대한 순응도가 더 좋아질 수 있을 것으로 기대할 수 있다. 

 임상현  당뇨병의 CGM은 외국에서는 일반인들도 많이 시행하는 것으로 알려져 있는데, 무분별한 사용에 대해 우려를 표명하는 목소리도 높다. 

그런 측면에서 일반인들이 혈압을 측정하는 것은 좋지만, 웨어러블 디바이스로 혈압을 측정한 후 정확한 진단을 위한 혈압측정으로 유도하는 방향도 고려할 필요가 있다.

 신진호  커프가 없는 자동혈압계의 발전에 대해 찬성하는 입장에서는 혈압변동성에 무게를 둘 수 있다. 

혈압변동성이 여러 관찰연구들에는 좋지 않은 예후를 반영하는 것으로 알려져 있지만, 실제 혈압변동성에 대한 문제해결 접근방식 또는 중재적 전략에 대한 근거는 아직 부족한 상황이다.

또 혈압변동성은 시간에 따라 초단기간, 단기간, 중간기간, 장기간의 변동성으로 분류되기 때문에 지속적인 또는 짧은 간격으로 혈압을 측정하면 혈압변동성의 시간에 대한 정의를 다 포괄할 수 있다. 

짧은 기간부터 초장기간(short~very long term)의 혈압측정이 가능한 환경이 구축된다면, 혈압을 전반적으로 수치화해 이를 기반으로 치료전략도 구성할 수 있다고 생각한다.

최근의 기기들이 급여등재 되는 과정을 고려할 때 혈압의 타당성(validation)과 관련된 근거가 확보된다면 새로운 혈압계 디바이스들도 의료제도권으로 들어올 수 있다고 본다. 

특히 임상현장에서 고혈압 관련 상담 환자 중 3분의 1은 혈압변동성을 이야기 하고 있는 상황에서, 장기간의 연속적인 혈압측정은 의사나 환자 모두에게 실체가 있는 데이터를 제공해줄 수 있을 것으로 기대하고 있다.

개인적으로는 가정혈압에서 야간혈압을 측정할 수 있는 전략에 관심을 가지고 있다. 커프가 없는 자동혈압계를 통해 반복적으로 야간혈압을 측정해 dipper, non-dipper, reverse dipper, extreme dipper 등 페노타입(phenotype)을 구분할 수 있게 되면 임상적인 중재도 가능할 것으로 보고 있다.

 임상현  ABPM 관련 논문들에서 야간혈압과 혈압변동성의 중요성은 이미 입증돼 있지만, 이후의 추적관찰과 치료효과 평가 등에서는 불분명한 부분이 있었다. 이런 점에서 커프 없는 혈압계는 새로운 전환점이 될 수 있을 것으로 생각된다.

 손일석  커프 없는 자동혈압계가 등장하면서 패러다임이 완전히 바뀌었다고 본다. 혈압의 진단은 수십년간 진료실혈압을 기준으로 시행돼 왔지만, SPRINT 연구에서 AOBP라는 키워드를 던졌고, 이후 다양한 연구에서 가정혈압이 진료실 혈압보다 예후평가에 더 좋다는 결과들도 제시되고 있다. 

하지만 대부분의 임상연구에서는 진료실혈압을 근거로 하고 있어서, 커프가 없는 자동혈압계에 대한 근거는 아직 부족한 상황이다.

하지만 커프가 없는 ABPM이 임상현장에 제시되고 있는 가운데 패러다임 전환을 시작하고, 5~10년 후 가이드라인의 권고등급을 바꿀 수 있게 시도할 수 있는 시점이라고 생각한다. 

또 커프가 없는 혈압계를 통해 야간고혈압, 아침 혈압 상승(surge),아침 고혈압 환자군을 구분할 수 있으면 이뇨제, 칼슘채널차단제 등 치료약물도 작용시간을 고려해 효과적으로 구성할 수 있다.

 신정훈  고혈압 관리에서 가장 중요한 것은 정확한 혈압측정이다. 과거에는 진료실에서 의사가 정확하게 측정한 혈압에 중점을 뒀다면, 최근에는 진료실 밖 일상생활에서의 지속적인 혈압 모니터링에 무게를 두고 있다. 

활동혈압, 가정혈압 측정 등을 통해 진료실 밖 혈압에 대한 더 많은 데이터를 통해 혈압의 동적 변화 및 변동성을 평가해 치료에 적용하는 노력을 하고 있다.

웨어러블 기술을 이용한 커프리스 혈압측정기기가 계속 개발되고 있는 이유도 이러한 필요성에 기인하고 있다고 본다. 이런 상황에서 학회가 개발되고 있는 다양한 혈압측정기기의 검증에 대한 연구를 통해 실제 임상현장에서 사용할 수 있는 기회를 제공해줘야 한다.

또한 지속적인 혈압 모니터링을 통해 얻어진 데이터와 인공지능 기술을 활용해 고혈압 치료에 사용할 수 있는 새로운 지표(index)를 찾는 방향의 연구가 기대된다.

 임상현  앞서 이야기가 나온 것처럼, 고혈압에서 제일 중요한 것은 정확한 혈압측정이다. 이에 진료실에서의 정확한 혈압측정에서 방법론적인 부분을 강조하고 있다. 

가정혈압 역시도 측정방법에 대한 교육이 선결돼야 한다고 본다. 커프가 없는 혈압계의 경우 ABPM으로 측정한 이후 추적관찰을 통해 변동성을 확인하는 방향에 초점이 맞춰질 것으로 생각된다. 

차후 근거와 경험들이 축적되면 실질적인 혈압 확인을 위한 방법으로 ABPM 등이 제시될 수 있는 가능성은 있다고 생각한다.

 

››› Plenary lecture Ⅱ 대사증후군과 백의고혈압 및 가면고혈압의 연관성

대사증후군

대사증후군은 혈압이 130/85mmHg 이상 또는 항고혈압제 복용중, 허리둘레로 평가한 복부비만, 공복혈당 100mg/dL 이상 또는 당뇨병약 복용중, 고중성지방, 저HDL콜레스테롤(HDL-C) 중 3가지 이상에 해당하는 경우를 말한다. 

대부분 복부비만에서 시작되며 인슐린저항성과 관련이 있다. 대사증후군은 심뇌혈관질환 발생위험을 2배, 당뇨병 위험을 10배 정도 높이는 것으로 알려져 있다. 

최근 15년간 대사증후군 유병률은 지속적으로 증가 중으로 주요 원인은 복부비만과 고혈당으로 나타났다. 

대사증후군은 복부비만에서 시작해 동맥경화, 좌심실비대, 미세알부민뇨와 같은 장기 손상을 유발하고 결국 만성대사질환으로 진행되어 고혈압, 당뇨병, 지방간, 만성콩팥병, 심부전 발생에 주요 요인으로 작용한다.

최근 대사증후군과 관련해 주목받는 주제는 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 이후 노인에서의 유병률 증가와 10~20대의 비만율 증가다. 10~20대 비만에는 고혈압을 동반한 환자도 포함돼 우려되고 있다.

고혈압 분류

고혈압은 심혈관질환의 주요한 위험인자다. 고혈압 진단은 진료실혈압을 기준을 원칙으로 하고 있지만, 최근에는 진료실 밖 혈압 측정이 강조되고 있다. 

이에 국내 진료지침에서는 진료실혈압이 140/90mmHg 이상이거나 가면고혈압이 의심되면 가정혈압이나 24시간 활동혈압 측정을 권고하고 있다. 

진료실혈압 1회 측정만으로 혈압을 판단하기 보다는 가면 고혈압이나 백의 고혈압 유무와 주간혈압, 야간혈압 평가를 통해 dipping 패턴, 아침 혈압 surge 등 다양한 패턴 여부를 확인하기 위험이다.

실제 국내 다기관 등록사업 연구에서 진료실혈압과 활동혈압을 평가해 분류한 결과 진료실혈압과 활동혈압이 정상인 비율은 비치료군에서 23.6%, 치료군에서 24.05%로 나타났다. 

진료실혈압은 정상이지만 활동혈압이 높은 가면고혈압은 각각 17.6%와 13.0%, 진료실혈압은 높지만 활동혈압이 정상인 백의고혈압은 14.9%와 13.5%, 진료실혈압과 활동혈압이 모두 높은 지속성 고혈압(sustained hypertension)은 43.9%와 49.5%였다.

백의고혈압과 가면고혈압은 환자 예후나 치료전략이 다르다. 백의고혈압의 위험인자로는 고령, 여성, 비흡연자, 높은 스트레스나 불안증인 반면, 가면고혈압은 6시간 이상 지속적 수면을 하지 못하는 경우, 스트레스가 높은 환경에서의 업무, 무거운 상체 등척성 운동, 높은 염분 섭취(특히 고령에서), 비만, 흡연, 알코올 섭취, 남성 등이 위험인자로 알려져 있다. 

유럽, 아프리카, 미국, 아시아, 호주 등 국제 활동혈압 registry data를 분석한 ARTEMIS 연구 결과에서는 백의고혈압은 고령, 비만이 위험 인자인데 비해, 가면고혈압은 당뇨, 남성, 흡연, 아시안 인종이 위험인자로 분석되었다.

대사증후군과 고혈압 페노타입 연관성

대사증후군 환자를 대상으로 활동혈압 측정 연구들에 대한 메타분석 결과, 대사증후군은 활동혈압과 밀접한 연관성을 보였는데, 대사증후군 환자들은 대사증후군이 없는 환자들보다 24시간 활동혈압, 주간, 야간 혈압이 모두 높았고, non-dipping 패턴이 많은 것으로 나타났다. 

또한 백의 고혈압, 가면고혈압, 지속고혈압(sustained hypertension) 환자에서 대사증후군의 유병률이 높게 나타났다. 

PAMELA 연구는 이탈리아의 25~74세 성인을 대상으로 진료실혈압, 가정혈압, 24시간 활동혈압을 측정해 통합적으로 임상적 평가를 시행한 연구이다. 

대사증후군 환자는 13.9%였고, 대사증후군이 없는 환자보다 고령이었고 기저 진료실 혈압, 가정혈압, 24시간 활동혈압이 높았다. 10년 추적 결과 대사증후군 환자에서 대사증후군이 없는 환자에 비해 고혈압 발생의 위험도는 약 3배 높은 것으로 나타났다. 

또한 정상혈압 대비 백의 고혈압, 가면고혈압, 지속고혈압 환자에서 새롭게 발생한 대사증후군 위험도는 각각 1.8배, 2.6배, 2.1배 높아 고혈압 페노타입과 대사증후군 간의 연관성을 확인하였다. 

또한 백의고혈압 환자의 metabolic profile, 즉 체질량지수(BMI), 총콜레스테롤, 중성지방, 혈당, 요산 등이 지속고혈압에 못지않게 좋지 않은 것으로 나타났다. 

장기적인 아웃컴 측면에서도 백의고혈압 환자에서 결국 고혈압으로 더 많이 진행했고, 좌심실비대증이나 당뇨 발생률도 높았다. 심혈관 사망률, 모든 원인 사망률도 지속적 고혈압보다는 낮았지만, 정상혈압 환자보다는 높은 것으로 나타났다.

대사증후군 환자에서 가면 고혈압의 높은 유병률을 보여준 여러 연구가 있는데 African American을 대상으로 한 Jackson Heart 연구에서 대사증후군 동반 환자에서 가면고혈압 유병률이 62%로 보고하였고, Finn Home 연구에서도 대사증후군 유병률이 백의고혈압, 가면고혈압, 지속고혈압 순서로 더 많이 발생함을 확인하였다. 

대사증후군을 진단에 가정혈압 기준을 적용하면 가면고혈압 유병률은 지속고혈압과 유사한 유병률을 보였다.

국내 한 연구에서도 외래에서 ABPM을 측정한 환자를 대상으로 분석한 결과 정상 혈압 환자보다 가면고혈압 환자에서 BMI가 더 높았다. 공복혈당수치는 백의고혈압, 가면고혈압, 지속고혈압 순으로 높은 것으로 나타났다. 

결과적으로 가면고혈압은 BMI, 공복혈당과 연관성이 있고 다변량 회귀분석에서도 가면고혈압은 BMI 또는 크레아틴과 연관성이 있는 것으로 나타났다.

정리하면 과체중이나 비만, 고지혈증이나 당뇨가 있는 대사장애가 있는 환자에서 고혈압이 동반될 가능성 및 추후 고혈압이 발생할 가능성이 높다는 점을 고려해야 한다. 

고혈압전단계나 고혈압 경계에 있는 환자에서도 대사 장애가 있다면 가면고혈압이나 지속고혈압일 가능성을 고려해야 하고 백의고혈압 환자에서도 대사증후군 동반 여부에 대한 관심을 가져야겠다. 

심장대사장애가 있는 고혈압 환자의 경우 추후 심혈관 사건 위험도가 높기 때문에 진료실 혈압과 진료실 밖 혈압을 함께 측정하여 평가하는 것이 적절한 치료전략을 위한 방법이라고 생각한다.

›››› Discussion

 임상현  백의고혈압과 가면고혈압은 고혈압 진단뿐만 아니라 고혈압이 진단된 후 치료하는 과정에서도 비조절 백의고혈압 및 가면고혈압 등 분류가 제시되고 있어 관심이 더욱 커지고 있다. 

그런 가운데 대사증후군 환자에서의 높은 복부비만 동반율은 당뇨병, 만성신장질환, 비만 등과 연관성이 있기 때문에 정확한 진단과 치료전략이 필요하다.

이와 함께 대사증후군의 경우 COVID-19 이후 증가되고 있고, 70대 연령에서 비만 유병률이 높아졌다는 통계도 있다. 국내 노인인구 비율과 영양상태 변화 등을 고려할 때 대사증후군과 고혈압 간 연관성을 고려할 필요가 있다.

 신정훈  가면고혈압은 고혈압 환자의 심뇌혈관 위험인자와 동반된 고혈압매개 장기손상이 관찰될 때 특히 고려할 수 있다. 가면고혈압은 지속고혈압에 못지 않은 정도의 심뇌혈관 사건 발생과 연관이 있는 것으로 보고되어 있어 정확한 진료실밖 혈압 측정을 통한 평가가 필요하다. 

백의고혈압 치료에 대한 컨센서스는 확립되어 있지 않다. 하지만 백의고혈압도 대사장애가 있어가 심뇌혈관 위험인자가 동반되어 있는 경우라면 적극적으로 치료가 장기 예후 개선에 도움이 된다는 여러 연구결과들이 보고되고 있다. 

특히 고령에서 백의고혈압 유병률이 더 높은데, 고령인구에서는 위험인자 동반이 된 경우가 많아 80세 이상 백의고혈압에 대해서는 치료를 고려하자고 제안하는 연구 보고들도 있다.

대사증후군 가이드라인에 따르면 대사증후군 각 구성 요소에 대한 치료를 우선 권고하고 있지만 가장 중요한 것은 인슐린저항성과 연관이 있기 때문에 생활습관개선이 우선 필요하다. 대사증후군이 동반된 백의고혈압의 경우 약물 치료보다 생활습관개선을 우선 권고하고 이후 재평가를 시행하는게 필요하겠다. 

항고혈압제 투여가 필요한 대사증후군 환자에서는 가면고혈압, 야간 고혈압, non-dipping 패턴의 동반이 많은 점을 고려해서 작용시간이 긴 항고혈압제를 우선 고려하고 아침 혈압측정을 모니터링하는 전략이 필요하겠다.

 손일석  임상현장에서 대사증후군을 관리하기에는 실질적인 체계가 필요한 상황이다. 고혈압, 당뇨병, 고지혈증(이상지질혈증) 환자가 아니기 때문에 치료전략에 대한 적응증, 진료코드도 애매하다. 

실제 우리나라 및 일본 분석연구에서도 대사증후군과 비만이 동반된 환자에서는 가면고혈압 위험이 높은 것으로 나타난 만큼 환자에 대한 진료실 밖 혈압 측정은 해볼 수 있다.

추가적으로 경계성 고혈압 환자의 경우 향후 항고혈압제를 사용할 위험이 높기 때문에 대사증후군은 약물치료 관점에서 접근해도 좋다고 본다. 

백의고혈압의 경우도 추적관찰과 함께 대사증후군 환자에 대한 생활습관개선, 비만에 대한 상담을 시행하면서 차후 지속성 고혈압이나 고위험군으로의 진행을 예방하는 방향에서 접근해야 한다.

대사증후군 측면에서 소아비만이 증가하고 있는 현황도 고려해야 한다. 소아비만 환자들은 성인 환자로 전환될 위험이 높기 때문에 사전에 관리가 필요하다는 점을 먼저 언급하고 싶다. 

치료 측면에서는 GLP-1/GIP 계열 이중 작용제들이 도입되면 비만이 원활히 관리될 수 있을 것을 전망되는데, 새로운 비만치료제로 치료할 경우 혈압을 비롯한 대사증후군 인자들의 변화에 대해서도 근거를 축적할 필요가 있다고 생각한다. 

이와 함께 대사증후군 환자의 다양한 고혈압 치료에 대한 부분에서도 추가적인 근거축적이 필요하다.

 임상현  대사증후군 자체가 고위험이기 때문에 ABPM이나 가정혈압을 통해 백의고혈압 또는 가면고혈압을 확인하고, 이에 따라 치료전략을 구성하는 방향을 고려할 수 있겠다. 그리고 가면고혈압, 백의고혈압 모두 매년 추적관찰은 필요하다.

 김광일  대사증후군에서는 인슐린저항성이나 복부비만이 가장 중요하기 때문에 RAS차단제가 우선 가장 효과적일 것으로 생각하고 반대로 베타차단제나 이뇨제 계열은 좋지 않은 효과를 보일 수 있다. 

칼슘채널차단제는 중립적인 특성을 가지고 있지만 가면고혈압, 특히 야간고혈압이나 수면 무호흡증이 동반된 환자에서는 야간에 추가해서 사용하는 것도 고려해볼 수 있다.

백의고혈압의 경우 치료의 필요성은 없지만, 일부는 결국 고혈압이거나 심혈관질환 발생위험이 있는 고위험군, 즉 대사증후군 등의 환자에서는 치료의 필요성을 고려할 필요가 있다고 본다. 

이를 위해서는 더 자주 추적관찰을 시행해야 하고, 더 강력하게 ABPM이나 가정혈압 측정을 권고해야 한다.

 임상현  유럽고혈압학회(ESH) 2018년 가이드라인에서도 대사증후군, 비만을 동반한 환자에게는 칼슘채널차단제를 사용할 수 있다고 제시하고 있다. 

개인적으로도 고혈압, 비만, 대사증후군을 동반한 환자에서 RAAS 차단제가 가장 효과적이고 그 다음은 칼슘채널차단제였다. 이후 환자의 상태에 맞게 적절한 이뇨제와 베타차단제를 투여하는 방법이 효과적인 것으로 나타났다. 

게다가 당뇨병까지 동반될 경우는 SGLT-2억제제, 고도비만일 경우는 베리아트릭 수술 등도 고려할 수 있다.

 손일석  비만환자에서 칼슘채널차단제(CCB)를 사용할때는 부작용 위험에 대한 고민이 있어 S-암로디핀(S-amlodipine) 제제를 고려한다. 

왜냐하면 치료대상의 환자분들이 체중이나 몸의 변화에 상당히 민감하기 때문에 부종과 같은 부작용이 생기면 굉장히 어려워들 하시기 때문이다. 

S-암로디핀의 경우 CCB 중에서도 하지부종과 같은 부작용 위험을 줄일 수 있는 약제이기 때문에 비만환자의 혈압치료에 고려할 수 있다고 본다.