국내 치매종합관리대책의 현재 및 임상의의 역할

차의과대학 이강수 교수

◇ 역학 및 정의

총인구 중 노인인구 비율은 2020년 15.7%에서 2030년 25.0%로 증가할 전망이다. 급속한 고령화에 따라 치매환자도 빠르게 증가해 2020년 65세 이상 중 치매 유병률은 10.3%(83.2만명)로 추산되나, 2050년에는 302만명까지 증가할 것으로 예측하고 있다.

치매 관리법 제2조의 정의에 의하면 치매는 퇴행성 뇌 질환 또는 뇌혈관계 질환 등으로 인해 기억력, 언어능력, 지남력, 판단력 및 수행능력 등의 기능이 저하됨으로써 일상생활에 지장을 초래하는 후천적인 다발성 장애이다.

◇ 치매관리대책

2011년 8월 치매관리법이 제정됐으며 2012년 2월부터 시행돼 5년 단위의 치매관리종합계획을 수립하도록 의무화했다. 2008년 제1차 치매종합관리대책이 시작됐으며 현재는 제4차 치매종합관리계획(2021-2025년)이 시행 중이다.

1~3차까지의 치매관리계획의 내용과 시행성과를 요약하면, 1·2차까지는 중앙 치매센터와 광역 치매센터 설치, 전국 시·군·구 단위 256개 치매안심센터 설치, 치매안심병원 지정, 치매조기검진 및 관리체계 마련 등 전반적인 인프라를 확충하는 단계였고, 3차부터는 보다 효과적인 정책수립과 시행을 설계하는 단계였다.

4차 치매종합관리대책에서는 돌봄 사각지대 치매환자에게 맞춤형 의료 및 복지 서비스를 제공하는 치매안심센터의 맞춤형 사례관리 운영모델을 전국으로 확대하고, 지방자치단체 치매치료관리비 지원사업의 대상을 확대하고, 치매안심센터에 현행 치매검사가 어려운 장애인을 위한 검사 절차를 마련하는 등 치매환자 지원을 확대하는 데 중점을 두었다.

◇ 치매정책의 현주소

경제협력개발기구(OECD)는 치매정책과 관련해 10대 핵심목표를, 세계보건기구(WHO)는 국제치매 공동 대응계획을 통해 7가지 실행영역을 제시하며 ‘국가치매계획(National Dementia Plan)’ 수립을 장려하고 있다.

분당서울대병원 정신건강의학과 김기웅 교수팀은 G7 국가(캐나다, 독일, 이탈리아, 영국, 미국, 프랑스, 일본)와 한국의 치매정책을 비교·분석한 연구결과를 발표했다.

이번 연구는 WHO의 7가지 실행영역과 OECD의 10대 핵심목표를 총 11개의 정책목표(예방, 진단, 인식개선, 가족지원, 환경, 장기요양, 의료서비스, 임종돌봄, 통합서비스, 연구와 기술개발, 정보시스템)로 통합해 국가 간 치매관리계획을 비교하는 기준으로 삼았다.

국내의 경우 치매예방, 조기진단, 인식개선, 장기요양, 통합서비스 관련 정책들은 잘 갖춰져 있는 반면에 가족지원, 환경, 의료서비스, 임종돌봄 관련 정책들은 미비한 것으로 나타났다.

치매환자의 안전 및 요양원 입소요인이자 치매환자 가족들의 부담 및 삶의 질과 가장 밀접한 관련이 있는 치매와 동반되는 여러 가지 심리증상, 행동증상을 통칭하는 정신행동증상이 심한 환자들에 대한 정책은 아직 충분히 갖춰지지 못했다.

정신행동증상이 심한 환자를 치료하거나 관리할 수 있는 체계는 현재 매우 부족하다. 폭력성, 망상, 환각 등으로 행동문제가 심한 경우, 기존의 일반 병원이나 요양시설에서 관리가 어렵고 정신과병원에서 치료를 하는 경우, 병원에는 요양보호사 등 돌봄에 대한 전문인력이 부족한 상태이다.

치매전문병동 운영을 위한 준비가 이뤄지고 있으나, 현재로서는 이용 가능한 전담서비스가 부족한 상태이다. 향후 국내의 경우도 치매환자와 가족의 실질적 부담을 경감시키기 위해서 가족지원, 환경, 의료서비스, 임종돌봄 관련 정책들에 대한 관심과 투자가 강화될 것이다.

실제로 임상 일선에서 노인환자들을 보는 의사들과 밀접한 관련이 있는 부분은 아무래도 예방, 진단, 장기요양, 의료서비스와 관련된 정책들일 것이다.

보건복지부에서는 2008년부터 매년 치매진료의사 전문화 교육을 대한노인정신의학회와 대한치매학회에 위탁해 진행하고 있다. 교육 내용은 치매 관련 정책과 제도의 이해, 치매의 진단, 치매의 치료와 관리, 치매 진료관리 및 실습 평가 등 4가지 모듈로 이뤄져 있다.

교육을 마치게 되면 치매진료의사 전문화 교육 이수증과 노인장기요양 5등급 의사소견서 작성 교육 수료증을 받는다. 임상의사와 관련이 많은 치매안심센터, 노인장기요양보험제도, 치매주치의 시범사업의 3가지에 대해서만 간단히 소개하고자 한다.

◇ 치매안심센터

현행 치매안심센터의 치매검사는 선별검사, 진단검사, 감별검사의 3단계로 진행 중이다.

선별단계에서는 지남력, 기억력, 주의력, 언어기능 등 인지기능을 간략하게 평가해 인지저하 여부를 파악하는 한국형 치매인지선별검사인 CIST(Cognitive Impairment Screening Test)를 이용해 진단검사가 필요한 사람을 가려낸다.

진단검사 단계는 안심센터 혹은 병원에서 신경심리검사를 시행하고 지역 치매안심센터 인근의 병의원 협력의사가 치매 여부를 진단하는 과정이다.

이후 치매로 진단된 환자에 대해 혈액검사, 뇌영상 검사 등 보다 정밀한 검사를 실시해 치매 원인을 밝혀내고 치료하는 단계로 이어진다.

◇ 노인장기요양보험제도

노인장기요양보험제도는 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공해 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고, 그 가족의 부담을 덜어주는 것을 목적으로 시행하는 사회보험제도이다.

장기요양인정 신청자격은 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자 또는 의료급여 수급권자 중 65세 이상의 노인 또는 65세 미만자로서 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 가진 자이다.

장기요양인정절차는 먼저 공단에 장기요양인정을 신청하면 공단직원의 방문에 의한 인정조사와 등급판정위원회의 등급판정 그리고 장기요양인정서와 개인별 장기요양이용계획서의 작성 및 송부로 이뤄진다.

기본적 일상생활활동(ADL), 수단적 일상생활활동(IADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 각 항목에 대한 신청인의 기능상태와 질병 및 증상, 환경상태, 서비스욕구 등 12개 영역 90개 항목을 종합적으로 조사하고 이 중 52개 항목으로 요양인정점수를 산정하고 있다.

요양인정점수에 따라 95점 이상 1등급, 75점 이상 2등급, 60점 이상 3등급, 51점 이상 4등급, 45점 이상 5등급, 인지지원등급으로 나뉜다.

심신의 기능상태 장애가 비교적 경미해 장기요양 등급에 속하지 아니한 경증 치매환자의 경우 배회, 공격적 행동 등 이상행동심리증상으로 가족의 부양부담이 있음에도 불구하고 장기요양 급여를 제공받지 못했는데, 이를 보완하기 위해 치매환자이면서 45점 이상 51점 이하인 경우 5등급, 그 이하인 경우 인지지원등급을 지원하고 있다.

앞서 이야기한 치매진료의사 전문화 교육을 수료하면 5등급 및 인지지원등급 의사소견서를 작성할 수 있다.

◇ 치매주치의

2024년 7월부터는 치매 진단을 받은 외래 진료 이용자를 대상으로 가까운 의원급 병원에서 맞춤형 치매관리를 받는 ‘치매관리주치의 시범사업’을 실시한다.

치매관리주치의가 환자 상태를 포괄적으로 평가해 환자 별 맞춤형 종합관리계획을 수립하고, 이에 따라 치매환자와 그 보호자를 대상으로 주기적으로 치매질환과 관리방법에 대한 대면 교육 및 상담(연 8회 수준), 약 복용이나 합병증 발생 여부 등에 대한 비대면 관리(전화 또는 화상통화, 연 12회 수준) 등을 제공한다.

치매환자는 치매에 전문적 치료 및 관리를 제공하는 치매전문관리 서비스와 치매전문관리 서비스에 만성질환 및 전반적인 건강문제 관리까지 함께 제공하는 통합관리 서비스 중에 선택해 신청할 수 있다.

시범사업은 2년간 1차년도는 22개 시군구 182명의 의사가 참여하며, 2차년도는 시범사업 지역과 참여 의사를 확대해 시행하고, 운영 결과 등을 바탕으로 정식 도입을 추진할 계획이다.

◇ 결론

알츠하이머 치매의 항체치료제인 레켐비가 국내에도 올해 5월 승인됐으며 내년 초에 출시될 예정이다. 레켐비의 임상적인 효과 및 부작용에 대해서 기대와 우려가 공존하고 있으나, 도입 후부터는 치매관리 및 치료에 관련된 헬스케어 시스템 및 의료전달체계의 변화가 예상된다.

상급종합병원들을 중심으로 뇌척수액검사 및 아밀로이드 페트와 같은 바이오마커 관심이 더욱 높아지고 예방 및 조기발견 치료가 활성화 될 것으로 기대된다.

그러나 높은 약가로 인한 경제적 부담 및 실제 임상적인 효과 및 부작용 등으로 대다수의 치매환자 가족들에게 얼마나 큰 도움이 될지는 미지수이다.

1차진료기관에 근무하는 일선의 의사들이 치매와 관련된 직접적인 의료서비스 제공 외에도 치매안심센터, 장기요양보험, 다제약물관리, 노쇠 등 지역사회 내 다른 의료 및 복지 서비스도 안내하거나 연계함으로써, 치매에 관한 질환 뿐만 아니라 이에 수반되는 복지적 지원까지 포괄하는 중추적 기능을 할 수 있도록 국가적인 지원이 이뤄지기를 기대해 본다.