“CGM 통한 혈당변동성 관리 부각”

대한당뇨병학회는 최근 업데이트한 2021년 당뇨병 진료지침을 통해 연속혈당측정(CGM) 챕터를 신설했다. 진료지침에서는 성인 1형당뇨병, 1형당뇨병 임신부 환자에서 CGM 장치의 상용을 권고했고, 2형당뇨병 환자에서도 필요한 경우 주기적인 사용을 권고했다. 미국당뇨병학회(ADA)도 2021년 가이드라인을 통해 다회인슐린 투여 환자, 임신한 당뇨병 환자에서 CGM을 식전후 자가혈당측정과 병행했을 때 당화혈색소(A1C) 목표 수치에 쉽게 도달할 수 있고, 고혈당 및 저혈당증 확인에 도움이 된다고 권고했다. 또 2형당뇨병 환자에서도 A1C 관리에 도움이 된다는 내용도 적시했다. 임상현장에서 중요성이 부각되고 있는 CGM 전략의 현재와 과제에 대해 가톨릭의대 권혁상 교수(여의도성모병원 내분비내과)에 들었다.

Q. 임상적으로 CGM이 부각되는 배경은?

당뇨병 환자의 혈당을 낮추면 낮출수록 좋을 것이라는 과거개념에서 벗어나 개별화된 혈당조절목표가 강조되고 있다. 특히 저혈당을 최소화하는 것이 중요한 부분으로 인식되고 있다. 게다가 최근 혈당변동성이라는 새로운 개념이 자리잡으면서 저혈당 위험을 낮추고 혈당변동성을 객관적으로 확인할 수 있는 연속혈당측정(CGM) 장치에 대한 관심이 높아졌다. 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인을 포함한 전세계 주요 진료지침에서 CGM을 이용한 혈당조절 파라미터에 대해 강조하고 있어 더욱 CGM이 부각되고 있다. 국내에서는 2019년도부터 1형당뇨병환자에서 보험급여가 적용되면서 사용빈도가 높아졌고, 2형당뇨병 환자들도 함께 더 많은 관심을 갖게 된 것 같다.

Q. 1형당뇨병 환자에서 CGM 전략을 통해 얻을 수 있는 임상적 혜택은?

대한당뇨병학회에서 발표한 2021 당뇨병 진료지침 제7판에는 ‘연속혈당측정과 인슐린펌프’ 챕터가 신설됐다. 진료지침에 따르면 ‘모든 1형당뇨병 성인에게 혈당을 조절하고 저혈당 위험을 낮추기 위해 실시간 CGM 장치의 상용을 권장한다(RCT, 일반적권고)’고 했다.

1형당뇨병 환자는 다회인슐린치료가 혈당조절에 필수적이고 저혈당에 취약하지만, 합병증 예방을 위해서는 혈당조절목표를 느슨하게 적용할 수 없기 때문에 적정혈당범위를 유지하기 위해서는 실시간 혈당 모니터가 필수적인 경우가 많다. 이에 CGM 장치의 추세 화살표를 이용하면 인슐린 용량을 조절할 수 있어서 심각한 저혈당이나 고혈당으로의 진행을 최소화할 수 있다. 아울러 CGM 장치의 공유 기능을 활용하면 주치의 혹은 가족과도 혈당정보를 공유할 수 있어서 편리한 점이 많다.

Q. 가이드라인에서 임신한 당뇨병 환자에게도 상용할 것을 권고했는데…

진료지침에서는 ‘1형당뇨병 임신부의 혈당을 조절하고 저혈당 위험을 낮추며, 산과성적을 개선하기 위해 실시간 CGM 장치의 상용을 권장한다(RCT, 일반적권고)’고 제시했다. 1형당뇨병 임산부를 대상으로 한 CONCEPTT 연구에서 CGM 장치를 이용한 군은 자가혈당측정기만 사용한 대조군에 비해 당화혈색소(A1C)가 유의하게 개선됐고 특히 신생아관련 지표(large for gestational age, 중환자실 입원, 저혈당 등)를 유의하게 감소시켰다. 하지만 임신성당뇨병이나 2형당뇨병 임신부에서의 연구결과는 제한적이거나 유의한 결과를 얻지 못해 현재까지는 1형당뇨병 임산부에게만 권고되고 있다.

Q. CGM의 혜택을 기대할 수 있거나 적용이 필요한 2형당뇨병 환자는?

대한당뇨병학회 진료지침 제7판에서는 ‘다회인슐린주사요법으로 치료받는 2형당뇨병 성인은 혈당조절을 위해 실시간 연속혈당측정장치를 상용할 수 있다(RCT, 제한적권고)’고 했고 ‘다회인슐린주사가 아닌 다른 형태의 인슐린 치료, 혹은 인슐린 치료 없이 경구제만 사용하는 2형당뇨병 성인은 혈당조절을 위해 실시간 연속혈당측정을 주기적으로 할 수 있다(RCT, 제한적권고)’고 권고했다.

다회 인슐린주사를 사용하는 2형당뇨병 성인에서 이루어진 대표적인 연구인 DIAMOND 연구에서는 CGM을 사용한 치료군에서 대조군에 비해 유의한 A1C 개선효과를 보였고, 특히 60세 이상 환자에서도 감소효과가 나타났다.

개인적으로는 일단 다회인슐린주사요법을 하는 2형당뇨병 성인에서는 우선적으로 추천한다. 다회인슐린주사가 아니더라도 2회 이상의 인슐린주사요법을 하는 경우, 특히 저혈당 무감지증이 있다면 사용할 수 있다고 생각한다. 하지만 역시 아직 의료보험 급여적용이 안 되는 것이 제한점이다.

Q. CGM 기기별 적용전략의 차이가 있는가?

최근 국내에서 많이 사용되고 있는 프리스타일 리브레와 같은 간헐적 스캔 CGM(intermittently scanned CGM)이 여러 가지 편의성 때문에 많이 보급되고 있는데 전형적인 실시간 CGM(real-time CGM) 기기와 간헐적 스캔 CGM 기기를 비교한 무작위대조연구에서 실시간 CGM 기기가 우월했기 때문에 1형당뇨병 환자의 경우 간헐적 스캔 CGM 기기로 충분한 이득을 얻지 못하는 경우, 전형적 실시간 CGM 기기의 사용이 추천된다.

Q. 국내 CGM 사용에서 개선이 필요한 부분은?

우선 가장 아쉬운 부분은 급여적용이다. 현재 1형당뇨병 환자의 경우 2019년부터 CGM 기기의 센서가 의료보험 급여 적용을 받기 시작했고, 2020년부터는 송신기에도 급여가 확대 적용됐다. 하지만 아직 채혈을 하는 자가혈당측정기에 비해 비용이 더 든다. 또한 2형당뇨병 환자에서도 다회인슐린주사치료를 하는 경우 CGM 기기를 상용할 수 있다고 권고되고 있으나, 비용문제로 현실적으로는 사용하기 어려운 상황이다.

Q. 1차 의료기관에서 CGM 적용 시 주의해야할 점은?

대한당뇨병학회에서 발표된 2021 당뇨병 진료지침 ‘연속혈당측정과 인슐린펌프’에서도 강조됐지만, CGM의 임상적 이득은 사용자가 이 장치들을 정확하게 사용하고 얻어진 정보를 혈당관리에 적절하게 적용하는 교육을 받은 경우에만 기대할 수 있다고 했다. 따라서 연속혈당측정 장치의 상용을 위해서는 일반적인 수준이 아닌, 전문가에 의해 체계적인 교육이 필요할 것으로 생각된다.