최적의 이상지질혈증 관리를 위한
스타틴/비스타틴 전략의 임상적 역할

현재의 이상지질혈증(dyslipidemia)은 ‘고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 중 하나라도 가지고 있는 경우’로 정의되고 있다. 이 가운데 이상지질혈증의 핵심 유전자는 고LDL콜레스테롤혈증에 고스란히 담겨 있다. 높은 LDL콜레스테롤(LDL-C)과 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험증가의 인과관계가 명확히 규명돼 있기 때문에, 가이드라인에서도 이상지질혈증 치료의 1차목표를 LDL-C 조절로 잡고 있다. 또한 LDL-C를 낮게 조절할수록 ASCVD 위험을 더 줄일 수 있기 때문에, 국내외 가이드라인에서 심혈관질환 1·2차예방을 목적으로 하는 LDL-C 조절 목표치가 점차 강화되고 있다. 이에 따라 기존에 처방을 주도해 왔던 고강도 스타틴의 부작용 위험을 완화시키고 추가적인 LDL-C 강하효과를 더할 수 있는 전략으로 중강도 스타틴+에제티미브의 병용 또는 복합제 요법이 처방선택을 늘려가고 있다. 이상지질혈증 치료 패러다임의 또 다른 변화는 스타틴 치료에도 불구하고 남아 있는 잔여 심혈관 위험(residual cardiovascular risk)의 극복에 초점이 맞춰지고 있다. 잔여 심혈관 위험의 핵심인자로는 중성지방(TG)이 지목되고 있는데, 스타틴 치료에도 불구하고 중성지방이 200mg/dL을 넘는 이상지질혈증 환자들에게 생활요법과 함께 피브레이트나 오메가-3지방산과 같은 약물치료를 적용해야 한다는 주장이 점차 설득력을 얻고 있다. 특히 한국인의 경우는 고LDL콜레스테롤혈증과 고중성지방혈증이 동시에 발생하는 복합형 이상지질혈증 환자일 가능성이 높아 중성지방 치료에 더욱 관심이 쏠리고 있다. 이에 본지는 고대구로병원 나승운 교수를 좌장으로, 심장학계 석학들(연자 명지병원 조윤형 교수, 패널 서울대병원 강지훈·고대안암병원 박재형·가천대길병원 서순용 교수, 가나다 순)을 한자리에 모시고 ‘최적의 이상지질혈증 관리를 위한 스타틴/비스타틴 전략의 임상적 역할’을 주제로 좌담회를 진행했다.

› OPENING REMARK

좌장 나승운  오늘 월간 더모스트가 진행하는 좌담회(Round Table Meeting)의 좌장을 맡은 고대구로병원 순환기내과의 나승운 인사말씀 드린다. 한림제약에서 좋은 자리를 마련해 주셔서 ‘최적의 이상지질혈증 관리를 위한 스타틴/비스타틴 전략의 임상적 역할’을 주제로 좌담회를 진행하게 됐다. 좌담회는 명지병원 조윤형 진료부장의 기조강연(Plenary Lecture)에 이어 연자 및 세 분 패널들과 심도 깊은 논의를 거쳐 마무리하는 것으로 하겠다. 세 분의 패널로는 고대안암병원 순환기내과 박재형, 서울대병원 순환기내과 강지훈, 가천대길병원 심장내과 서순용 교수께서 참석해 주신데 대해 감사의 말씀을 전한다. 그러면 명지병원 심장내과의 조윤형 교수로부터 기조강연을 듣는 것으로 좌담회를 시작하고자 한다.

›› PLENARY LECTURE

스타틴/비스타틴 복합제 요법

조윤형 교수(명지병원 심장내과) 오늘 강연은 ‘스타틴과 비스타틴 제제의 병용요법(Statins/Non-statins Combination Therapy)’을 주제로 말씀드리고자 한다. 강연의 핵심은 세 가지 약제에 초점을 둘 예정이다. 

첫번째는 로수바스타틴과 에제티미브를 하나의 정제로 혼합한 크레더블(Ezetimibe/Rosuvastatin 10/5, 10/10, 10/20mg)이다. 

두번째는 스타펜(Pitavastatin/Fenofibrate 2/160mg)이라는 약제로, 피타바스타틴과 페노피브레이트를 혼합한 복합제다. LDL콜레스테롤(LDL-C) 조절을 넘어서 중성지방(TG)이라든지 다른 인자까지 모두 커버하는 약제다.

다음으로 스타젯(Pitavastatin/Ezetimibe 2/10, 4/10mg)이라는 약제는 피타바스타틴과 에제티미브를 섞은 복합제로서 피타바스타틴의 대사효과(metabolic effects), 특히 당뇨병에 관한 내용을 집중적으로 다뤄보도록 하겠다.

LDL-C 조절 목표치

LDL-C는 낮으면 낮을수록 좋다는 것은 증명돼 있다. 26개 무작위·대조군 임상연구(RCT)의 17만명에 달하는 환자들을 대상으로 종합분석한 결과, LDL-C를 40mg/dL 정도 떨어뜨리면 20% 이상의 심혈관사건 위험감소 혜택을 기대할 수 있었다.

이러한 연구들을 바탕으로 가이드라인이 바뀐다. 2017년 미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인을 보면, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험도 가운데 극위험군(extreme risk)을 설정하고 LDL-C를 55mg/dL 미만까지 낮추라고 했다. 

Extreme risk 환자들은 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 낮췄음에도 진행성 ASCVD가 있는 그룹이다. 이러한 환자들을 70mg/dL 미만으로 조절해도 안되니 55mg/dL까지 낮추자는 것이다.

2019년 유럽 가이드라인도 집중치료(intensive therapy)를 강조하고 있다. 여기서는 심혈관질환 초고위험군(very high risk)에게 55mg/dL 미만으로 LDL-C를 조절하고 베이스라인 대비 50% 이상 낮추라고 권고했다.

당뇨병 분야는 따로 분류하고 있는데, 유병기간이 10년 미만으로 짧으면 목표치가 100mg/dL 미만으로 돼 있다. 유병기간이 10년 이상이면서 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우에는 70mg/dL 미만으로, 그 중에서 표적장기손상이 있거나 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우에는 55mg/dL 미만을 고려해 볼 수 있다고 정리돼 있다.

스타틴 단독 → 비스타틴 병용

이 환자들에게 스타틴을 투여해 목표치에 도달하면 치료를 유지한다. 만약 도달하지 못하면 최대내약용량까지 사용한 후 에제티미브를 추가한다. 그래도 안되면 초고위험군, 고위험군에서 PCSK9억제제를 추가해 볼 수 있도록 제시하고 있다.

그런데 현재까지의 가이드라인 업데이트를 치료에 반영했을 때, 충족되지 않는 부분(unmet needs)이 있을 수밖에 없다. 

국내 건강보험 데이터베이스를 보면, 목표치를 70mg/dL로 설정했을 때 뇌졸중, 급성관상동맥증후군(ACS), 관상동맥질환(CHD), 당뇨병 환자 등에서 거의 10% 정도 만이 목표치에 도달하고 있는 실정이다.

스타틴 부작용

그래서 이를 극복하기 위해 여러 노력들이 진행되고 있다. 이렇게 목표치에 도달하지 못하는 이유들이 있을텐데, 임상의에게서 원인을 찾을 수도 있고, 환자들의 저항 때문에 그럴 수도 있다고 생각된다. 스타틴이 좋은 약제임에도 불구하고 부작용에 대한 걱정이 존재하는 것이다.

그래서 임상의 입장에서도 인지기능장애(cognitive dysfunction)가 있지 않을까 고민도 했었는데, 이는 근거 없다고 돼 있다. 뇌출혈 위험은 뇌졸중 경험자에서 다소 증가할 수도 있다. 

특히 간효소(liver enzyme) 수치가 많이 오른다. 간부전(liver failure)도 10만명 중 1명 꼴로 위험하다. 신규 당뇨병 발생(new-onset DM, NODM)은 스타틴을 세게 쓰면 쓸수록 확실히 증가하는 것으로 알려져 있다.

이러한 이유들 때문에 환자와 의사들이 걱정하고, 이로 인해 목표치에 도달하지 못하는 것은 아닌가 고민해봐야 할 것 같다. 심장내과 의사들이 고용량 스타틴을 많이 쓰고 있는데, 이렇게 고용량 단독치료를 했을 때 여러 가지 위험이 증가한다. 

첫번째 간독성이나 근육독성이 2~4배 정도 증가되는 것으로 돼 있다. NODM과 관련해서도 스타틴으로 인한 발병위험이 9% 정도 증가되는 것으로 알려져 있다. 

특히 고강도(intensive-dose) 스타틴을 쓰게 되면 중강도(moderate-dose)에 비해 12% 정도의 증가가 나타난다. 그래서 해결방법으로 오늘 여러 가지 장점이 있는 약제들의 병용요법을 소개하고자 한다.

비스타틴계

스타틴과 병용을 생각해 볼 수 있는 약제로는 첫번째 에제티미브가 있다. 최근에는 모든 스타틴에 에제티미브를 병용 또는 복합하는 것이 유행처럼 돼 있다. 

에제티미브가 장에서 LDL-C 흡수를 막아 결국에는 혈중 콜레스테롤 수치를 낮추기 때문에, 스타틴과 병용 시 듀얼로 작용할 수 있는 장점이 있다. 간에서는 스타틴이 합성을 억제하고 장에서는 에제티미브가 흡수를 억제해 이중으로 작용하는 것이다. 

또 스타틴의 경우 3번 정도 더블도즈 증량해야 LDL-C를 18% 더 줄일 수 있는 반면 에제티미브를 병용하게 되면 한 번에 18%를 더 줄일 수 있는 장점이 있다.

스타틴과 에제티미브 병용을 검증한 대표적 사례로는 IMPROVE-IT 연구가 있다. 심바스타틴(40mg) 단독제와 에제티미브를 병용한 복합제를 투여하고 비교했을 때 심혈관사건 예후를 개선시켰다. 

7년 정도 끌었을 때 두 그룹 사이에서 LDL-C 69.5mg/dL 대 53.7mg/dL로 16mg/dL 정도의 차이가 있었다. 

임상결과는 심혈관 원인 사망, 심근경색증, 재입원을 요하는 불안정형 협심증, 관상동맥 재형성술, 뇌졸중의 복합빈도였는데 두 그룹 간에 6.4%의 통계적으로 유의한 차이가 관찰됐다.

IMPROVE-IT 연구는 스타틴 외에 에제티미브와 같은 비스타틴계를 병용했을 때 심혈관 사망위험을 줄일 수 있느냐의 질문에 ‘예스’라는 답을 준 경우다. 

그리고 연구결과를 보면 LDL-C가 낮으면 낮을수록 환자의 예후가 좋았기 때문에, LDL-C는 역시 낮은게 좋다는 것을 증명했다. 또 한 가지 에제티미브의 안전성을 증명한 사례다.

로수바스타틴/에제티미브

그런데 IMPROVE-IT은 최근에 잘 안 쓰는 심바스타틴을 대상으로 한 연구라는 점이 문제가 될 수도 있다. 때문에 현재 임상의들이 많이 쓰고 있는 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 피타바스타틴과 똑같이 적용될 수 있을 것인가에 대해서는 고민을 해봐야 한다. 이에 대한 답을 찾고자 국내에서 진행됐던 사례가 바로 Lancet에 게재된 RACING 연구다.

죽상동맥경화성 질환을 가지고 있는 환자들에서 중강도 스타틴/에제티미브 복합제(moderate-intensity statin+ezetimibe)와 고강도 스타틴 단독요법(high-intensity statin monotherapy)을 비교한 연구다. 

환자는 3800명 정도였고 대부분이 강력한 병용치료가 필요한 ASCVD 병력자였다. 이 환자들을 대상으로 로수바스타틴 10mg/에제티미브 10mg 복합제와 로수바스타틴 20mg 단독제를 비교했다. 

3년간 추적관찰이 진행됐고 1차종료점은 심혈관 사망, 주요 심혈관사건, 비치명적 뇌졸중의 복합빈도를 평가했다. 2차종료점도 중요한데 그 중에서 불내약성(intolerance)으로 인해 약제를 중단하는 경우 등을 보았다.

3년째까지 주요심혈관사건(MACE)을 보면 비열등성 경계(non-inferiority margin)를 2%로 설정했는데, 양 군 간에 차이가 없는 것으로 나와 비열등성을 만족시켰다. 

2차종료점으로 LDL-C 목표치 도달률도 살펴봤는데, 70mg/dL과 55mg/dL을 타깃으로 했을 때 1·2·3년 모두에서 복합제군의 도달률이 단독제군에 비해 높은 것으로 확인됐다. 약제를 중단하는 경우는 고강도 스타틴 단독제군에서 약 8.2%로 복합제군의 4.8%보다 높았다. 

부작용 측면에서 보면, 로수바스타틴/에제티미브 복합제 그룹이 20mg 단독으로 썼던 그룹에 비해 위험도가 더 낮은 것을 보여주고 있다.

피타바스타틴/에제티미브

로수바스타틴은 강력한 스타틴이다. 그런데 외래에서 진료하다 보면 피타바스타틴에 대한 선호도를 가진 환자들을 많이 보게 된다. 

바꿔달라고 하는 경우도 있는데, 급성관상동맥증후군(ACS)이라든지 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받은 2차예방 대상에게는 잘 안바꿔드리지만 1차예방 상황에서는 많이 바꿔드린다.

이제는 피타바스타틴과 에제티미브 복합제의 장점에 대해 말씀을 드리겠다. 스타틴을 쓰면 NODM이 증가하는 것으로 잘 알려져 있다. 실제로 스타틴을 대상으로 한 연구들을 보면 9% 정도 당뇨병 위험이 증가한다는 것이 증명돼 있다. 

특히 한국을 비롯한 아시안에서는 서양인에 비해 위험비(hazard ratio)가 더 높다. 백인, 흑인 히스패닉에 비해 1.7%가량 더 높으니까, 당뇨병 위험에 대해 조금 더 예민하게 생각해 볼 수밖에 없을 것이다.

이럴 때 피타바스타틴을 생각할 수 있다. 피타바스타틴은 일본에서 개발된 만큼 아시아인 데이터가 많다. 내당능장애(IGT) 환자들을 대상으로 피타바스타틴을 쓴 결과, 대조군 대비 18% 정도 당뇨병 발생률이 낮았다. 이를 바탕으로 영국이라든지 유럽, 아시아 보건당국에서 NODM 안전성에 대한 코멘트를 넣게 된 것이다.

KAMIR(한국인 급성 심근경색증 등록연구)에서 보고된 우리나라 데이터도 있다. 급성 심근경색증(AMI) 환자들을 대상으로 했는데, 아토르바스타틴과 로수바스타틴을 피타바스타틴과 비교한 것이다. 

그 결과 NODM 위험이 로수바스타틴 10.4%, 아토르바스타틴 8.4%, 그리고 피타바스타틴이 3.0%로 나타났다. 

또 다른 분석에서 피타바스타틴과 비교했을 때 아토르바스타틴과 로수바스타틴의 NODM 위험도가 각각 2.6배와 3.5배 더 높다는 것을 보여줬다. 

다른 한국인 데이터도 있다. 국내 기반 코호트 연구결과에 따르면, 피타바스타틴의 NODM 상대위험도가 아토르바스타틴 대비 31%, 로수바스타틴 대비 21% 정도 낮은 것으로 나타났다.

피타바스타틴/페노피브레이트

다음 설명드릴 복합제 요법은 피타바스타틴과 페노피브레이트의 조합이다. 실제 임상에서는 스타틴을 써서 환자의 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 노력하는데도 불구하고 여전히 위험도가 남아 있는 경우를 많이 보게 된다. 

이 잔여위험(residual risk)을 극복하기 위해 다방면으로 고민하고 있는데, 최근에는 중성지방(TG)에 대한 관심이 늘고 있고 중성지방을 조절하기 위한 노력들이 진행되고 있다.

고중성지방혈증은 당연히 죽상동맥경화증과 연관돼 있다. 2020년 AACE 가이드라인을 보면 LDL-C, non-HDL-C, Apo B에 이어 중성지방도 150mg/dL 미만으로 낮추라고 권고하고 있다. 

실제 한 메타분석에서는 중성지방이 150mg/dL 이상, 200mg/dL 이상으로 올라갈 때마다 심혈관질환 사망률(CVD mortality)이나 전체 사망률(all-cause mortality)이 증가하는 것을 보여주고 있다.

그래서 중성지방도 관리를 잘 해줘야 할 필요가 있다. 가이드라인을 보면 중성지방 200mg/dL까지는 ‘borderline high’로 본다. 그 다음 200mg/dL 이상을 ‘high’, 500mg/dL 이상은 ‘very high’, 1000mg/dL 이상은 ‘severe’, 2000mg/dL 초과는 ‘very severe’로 나누고 있다. 한편 150mg/dL 미만은 정상으로 분류된다. 우리나라도 이와 같이 분류하고 있다.

중성지방의 조절은 대부분 스타틴을 먼저 쓰고 그 다음에 중성지방을 낮추는 약제를 선택한다. 임상의가 쓸 수 있는 약제는 페노피브레이트(fenofibrate)와 오메가-3지방산(omega-3 fatty acid)이 있다. 

오메가-3지방산 경우는 한 알 정도로는 5~10% 정도밖에 떨어지지 않고, 3~4알 정도는 써야 30% 정도 낮아지는 것으로 돼 있다. 그래서 환자들이 하루에 4알씩 복용하다 보니 약제 사이즈가 커져 처방이 쉽지 않은 실정이다.

그래서 중성지방을 낮추고자 한다면 페노피브레이트 제제를 쓸 수도 있는데, 이 경우에는 50% 정도 떨어뜨릴 수 있는 것으로 돼 있다. 현재 국내에서 사용할 수 있는 약제는 페노피브레이트가 유일하다.

피브레이트 관련 연구에서는 사후분석 또는 하위분석에서 심혈관질환 위험감소 혜택이 보고된 바 있다. 

FIELD 연구는 2형당뇨병 환자들을 대상으로 진행됐는데, 페노피브레이트군과 위약군으로 나눠 5년까지 본 결과 관상동맥사건(coronary events), 관상동맥질환 사망률(coronary mortality)이 감소하는 경향을 보였고 비치명적 뇌졸중은 통계적으로 유의하게 위험도가 줄었다. 

총관상동맥사건(total events)과 관상동맥재형성술을 봤을 때도 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 특히 HDL-C까지 낮으면서 중성지방이 높았던 그룹에서 효과가 더 우월했던 것으로 나와 있어서 임상에서 중성지방이 높든지 HDL-C가 낮은 경우에 조금 더 적극적으로 피브레이트를 써보는 게 좋을 것으로 생각된다.

ACCORD-LIPID 연구에서도 중성지방은 높고 HDL-C는 낮은 환자들을 대상으로 하위그룹 분석한 결과, 심바스타틴에 페노피브레이트를 추가한 군에서 31% 정도의 심혈관사건 위험감소가 확인됐다. 

우리나라 데이터도 있다. KAMIR 연구에서 스타틴을 쓴 경우 대부분의 환자에서 효과가 좋았던 반면 HDL-C가 낮고 중성지방이 높았던 환자그룹에서는 스타틴의 효과가 뚜렷하지 않았다. 또 국내 진행된 ECLIPSE-REAL 연구를 보면, 높은 중성지방과 낮은 HDL-C 환자들에서 스타틴과 페노피브레이트 병용의 유의한 효과가 관찰됐다.

결론

이제 결론을 말씀드릴 시간이다. 첫번째는 심혈관질환 2차예방이 필요한 초고위험군 또는 고위험군 환자에서 고강도 스타틴 처방의 부담이나 우려가 있다면, RACING 연구에 근거해 중강도 스타틴과 에제티미브 복합제가 좋은 선택이 될 수 있다. 

또한 LDL콜레스테롤을 더 빨리 더 낮게 낮추기를 원한다면 고강도 스타틴과 에제티미브 복합제를 바로 써보는 것도 좋은 선택이 될 수 있겠다.

다음으로 심혈관질환 1차예방이 필요한 이상지질혈증 환자라면 내당능장애(IGT)가 동반돼 있거나 하는 경우에 당뇨병 위험에 관해 걱정할 수밖에 없기 때문에, 당뇨병 발생 가능성이 낮은 피타바스타틴을 먼저 선택하는 것이 좋겠다. 

그리고 추가적으로 LDL-C를 낮춰야 한다면 피타바스타틴과 에제티미브 복합제가 좋은 선택이 될 수 있겠다.

마지막으로 중성지방까지 높은 복합형 이상지질혈증 환자의 경우도 생각해야 한다. 이 때 피타바스타틴을 사용하고 나서도 중성지방이 200mg/dL 이상이라면 피타바스타틴과 페노피브레이트 복합제가 좋은 선택이 될 수 있을 것이다.

››› Discussion

 나승운  조윤형 교수께서 수고를 많이 해주셨다. 심혈관질환 2차예방 대상의 이상지질혈증 환자에게 고강도 스타틴을 많이 처방해 왔던 것이 사실이다. 그러던 것이 세계적으로 LDL-C를 최대한 낮게 조절하는 쪽으로 패러다임이 잡히다 보니 처방패턴에 변화가 도래하고 있다. 

그럼에도 불구하고 여전히 상당 부분 고강도 스타틴에 의존하다 보니, KAMIR 데이터에서 보듯이 고용량 치료에 따른 부작용 위험 때문에 실제 임상현장에서 환자들이 부담을 느끼고 오래 끌고가지 못하는 경우가 있다.

이를 극복할 수 있는 해법을 제시한 것이 RACING 연구 아닌가 싶다. 중강도 스타틴과 에제티미브 병용치료군에서 순응도가 높게 유지되다 보니, 결국 종료점에는 차이가 없었지만 격차는 점차 벌어질 것으로 예측되는 만큼 향후 확대관찰 결과가 주목된다.

국내 가이드라인에서는 스타틴을 최대용량까지 쓴 후에도 안되면 비스타틴계를 병용하는 식으로 가이드하고 있는데, RACING 연구를 보면 중간과정을 거치지 않고 바로 병용으로 직행하는 것도 가능하겠다는 점을 시사하고 있다. 논의가 필요한 부분이다. 

한편 유럽 가이드라인은 2019년부터 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 전반에 LDL-C 55mg/dL 미만을 주문한 반면 우리나라는 관상동맥질환만 55mg/dL 미만으로 권고했다. 이와 관련해 연자와 패널분들의 의견을 듣고 싶다.

 조윤형  진행성 심혈관질환(advanced CVD)이 있다면 당연히 LDL-C를 55mg/dL 미만으로 낮출 수도 있다고 본다. 그런데 실제 임상현장에서는 고민이 많다. 

심혈관질환 등으로 몸이 상당히 쇠약해져 있는 환자에게 스타틴을 너무 고용량으로 쓰면 오히려 환자들을 더 힘들게 하는게 아닌가라는 고민도 하게 된다. 

이렇게 고용량 치료에 좀 더 과민해질 수 있는 환자들에게는 RACING 연구에서와 같이 중강도 스타틴으로 용량을 좀 낮추고 추가적인 LDL-C 강하를 위해 에제티미브와 같은 비스타틴계를 더하는 것이 좋을 수도 있겠다.

 나승운  심혈관질환 2차예방의 경우 LDL-C를 강하게 낮추는 것이 필요한데, 환자특성에 따라 의견이 좀 다를 수도 있을 것 같다. 때문에 합병증 동반 등 환자의 임상특성에 따라 치료를 개별화하고 맞춤형 관리를 하는 것이 좋을 것으로 사료된다.

 강지훈  심혈관질환 1차예방 측면도 LDL-C 목표치를 설정하고 이에 적합한 약제를 선택하는 것이 쉬운 일이 아니다. 이 경우에도 환자특성에 따른 맞춤형 선택이 최선이라 생각된다. 

한국 가이드라인에서는 심혈관질환 위험인자가 없더라도 LDL-C를 130mg/dL 미만까지 낮추도록 했고, 유럽에서는 116mg/dL 미만을 권고했다. 이를 임상에 반영하려면 전국민에게 스타틴을 써야 하는 것 아니냐는 말이 나오게 된다. 

때문에 임상현장에서 위험인자의 개수와 종류를 면밀히 파악하고, 이에 근거해 맞춤형 목표치와 함께 약제선택을 진행하는 것이 좋을 것이라 본다.

 나승운  가이드라인의 LDL-C 목표치 권고에 대해 박재형 교수께서는 어떤 생각이신지 듣고 싶다.

 박재형  한국지질·동맥경화학회에서 진료지침을 만들 때 많은 논란과 고민이 있었던 것으로 알고 있다. 일단 고위험군의 LDL-C를 70mg/dL 미만까지 낮추는 것에 대해서는 대체적으로 동의하는 상황이었다. 

다만 유럽처럼 초고위험군에게 55mg/dL, 심지어는 치료 2년내 ASCVD가 발생하면 40mg/dL까지 낮춰야 한다는 의견도 많았던 것으로 알고 있다.

이는 ODYSSEY OUTCOME이나 FOURIOR 연구에 중점적으로 근거한 판단이다. ODYSSEY OUTCOME은 급성관상동맥증후군(ACS) 환자가 대상이었고, FOURIOR는 다른 혈관질환들도 좀 포함돼 있던 것으로 안다. 

그러다 보니 국내의 경우 관련 근거가 없는 상황에서 관상동맥질환으로 한정해 55mg/dL 미만을 제시한 것으로 생각된다.

개인적 소견으로는 목표치 설정에 있어 양보를 조금 하면서도 적극적인 LDL-C 조절에 대한 최소한의 메세지를 전달한 것 아닌가 싶다. 

보험기준 등을 고려해도 처음부터 유럽처럼 가기는 좀 어려웠을 수도 있다. 그런 측면에서는 상당히 절충을 잘한 진료지침이라는 생각이다.

 나승운  이제 스타틴과 피브레이트 복합제에 대한 이야기로 화제를 전환해 보고자 한다. 외래에서 이런 경험이 많은데, 피타바스타틴으로 LDL-C를 조절했는데 중성지방이 높아 페노피브레이트를 더하는 복합제로 처방하면 순응도가 어떤지 궁금하다.

 조윤형  경피적관상동맥중재술(PCI)을 하는 임상의 입장에서 과거부터 스타틴이 주된 치료전략이라는 생각으로 고강도 스타틴을 많이 처방해 왔다. 

다른 한편으로 중성지방을 열심히 보면서 수치를 200mg/dL 또는 150mg/dL 미만으로 조절해야겠다는 생각은 많이 하지 못했다. 더군다나 중성지방 조절에 대한 뚜렷한 근거가 없어서, 다른 교수들께서는 임상에서 어떻게 중성지방을 조절하는지 늘 궁금했다.

최근에는 페노피브레이트를 많이 처방하는데, 이유는 환자들이 모바일앱을 통해 많은 정보를 습득하고 중성지방에 관심을 가져주길 요청하기 때문이다. 다른 분들은 페노피브레이트와 관련해 심혈관 아웃컴 개선에 대한 근거를 갖고 약제를 처방하는지 궁금하다.

 나승운  스타틴을 쓰면 적당히 올라갔던 중성지방은 대부분 다 떨어진다. 그런데 그것보다 좀 더 높은 사람들, 즉 200mg/dL을 훌쩍 넘고 500mg/dL은 조금 안되는 환자들은 데이터 상으로는 그냥 놔두면 안된다. 

이러한 환자들에게는 생활요법은 기본이고, 스타틴 치료에 더해 중성지방조절제를 쓰는 것이 임상의들의 임무라고 생각된다.

 박재형  약제를 쓰려면 중성지방이 200mg/dL 이상은 돼야 한다. 때문에 스타틴을 쓰는 상황에서 중성지방이 200mg/dL 이상이 나오면 뭔가 조치를 해야겠다는 생각을 하는 편이다. 약제는 오메가-3지방산 아니면 피브레이트를 추가할 것이냐를 놓고 고민한다. 

오메가-3지방산의 경우는 용량이 많기 때문에 제한점이 있는 상황이다. 피브레이트 제제의 경우는 다행히 여러 회사에서 복합제가 나와 있어 쓰기가 편한 면은 있다. 

가이드라인에서는 아직까지 두 제제 모두 권고하고 있지만, 국내의 경우 제대로 된 무작위·대조군 임상연구(RCT)는 없는 상황이다.

 서순용  일단은 스타틴을 먼저 쓰고 그래도 중성지방이 200mg/dL을 넘으면 페노피브레이트를 추가한다. 특히 중성지방이 생활습관과 좀 더 밀접하게 연관돼 있기 때문에 생활요법을 더 강조하기도 한다. 

피타바스타틴/페노피브레이트 복합제의 경우는, 1차의료기관 개원의 입장에서 본다면 꼭 아토르바스타틴이나 로수바스타틴을 쓰는 것은 아니기 때문에 피타바스타틴도 충분한 수단이 될 것으로 본다.

오메가-3지방산은 심혈관질환 예방 측면에서 좋은 효과를 보려면 엄청난 고용량을 복용해햐 하기 때문에 홈쇼핑에서 판매하는 보충제로는 효과를 기대하기 힘들다. 

따라서 고용량과 약제크기로 인해 오메가-3지방산의 처방에는 애로사항이 있다. 반면 페노피브레이트는 순응도와 효과 측면에서는 그러한 부담이 없어 처방이 좀 더 수월한 편이다.

 나승운  본인의 처방경험 상 피브레이트는 약제에 잘 적응하는, 즉 순응도에 문제가 없는 환자들에게는 처방해도 아무 문제가 없고 목표치 달성에도 효과적이다. 

다만 가끔 현실적으로 끊어야 되는 경우가 발생하는데, 가장 큰 이유는 크레아티닌의 상승 때문인 것 같다. 이 경우에는 한 두 번 정도 추적관찰해서 수치가 올라가면 중단하는데, 끊고 나면 다시 정상으로 돌아간다.