[1차 의료기관 시점의 심방세동 관리전략]

“이제는 1차의료에서 적극적으로 심방세동을 관리해야 한다”

들어가며

심방세동은 1차의료에서 흔히 보는 부정맥 중 하나로, 심장질환을 전문으로 하는 의료진이 아닌 경우에는 진단 및 치료, 특히 약물치료나 시술적 치료 결정에 많은 부담을 느끼는 질환 중 하나다.

과거에는 심방세동이 마치 조절 혹은 치료가 안되고 와파린 등 항응고제 사용이 불편해 출혈 위험도 높고, 뇌졸중 예방에도 영향이 적은 질환인 것처럼 인식돼 상대적으로 심방세동보다는 관상동맥질환에 주로 관심이 모였다.

하지만 최근 10여년 전부터는 심방세동의 시술적 치료 결과도 더 좋아지고, 출혈 부작용 위험도 적은 비비타민 K 경구용 항응고제(NOAC) 등을 편리하게 사용할 수 있게 됐다. 또 출혈 부작용에 비해 뇌졸중 예방 효과가 좋아 적극적으로 심방세동 환자에서 뇌졸중을 예방해야 한다는 근거가 더 많아지는 등 심방세동에 대한 관심과 중요성이 강조되고 있다.

또한 이제는 사회고령화로 심방세동 환자가 증가하는 추세여서 1차 의료기관에서 심방세동 관리는 더 중요 해졌다. 대부분의 심방세동의 진단은 1차 의료기관에서 하게 되고 일부 약물치료도 가능하다. 또 상급병원에서 시술적 치료 후 어느 정도 안정되면 필요시 상급병원과 협진을 하지만, 우리나라의 의료현실 상 상급병원에서 기다리는 시간은 많고 진료시간은 짧다. 게다가 약물을 한 번에 6개월 혹은 1년치까지 처방받는 환자들은 상급병원에서 진료하는 의미가 줄어들게 된다. 그렇기에 NOAC 등의 처방 및 고혈압, 당뇨병 등 기저 만성질환 관리를 비롯한 심방세동의 기본적인 유지 관리가 1차 의료기관에서 이루어져야 한다고 생각된다.

이런 배경 하에 미국, 유럽 등에서 최근 심방세동 관련 지침도 새롭게 만들어지고, 우리나라도 한국인 실정에 맞게 끔 새로운 지침이 만들어지고 있다. 이에 최근 심방세동 임상진료 지침 등을 참고해 1차 의료기관에서 고려해야 할 부분, 일부를 정리해 보고자 한다.

1차 의료기관에서 심방세동이란?

심방세동은 임상에서 보는 지속성 부정맥 중 가장 흔한 부정맥이고, 대부분 만성적인 경과를 보이게 된다. 심방세동의 빈도도 과거에 비해 점점 증가하는 추세이다.

심방세동은 심방에서 빠르고 불규칙적인 전기파가 동시다발적으로 나타나는 것이 가장 보편적인 전기생리학적 기전이다. 국소적 혹은 다발적으로 나타날 수 있고, 특히 다발적인 회귀파 등으로 인한 경우는 노화현상과 비례하기 때문에 나이가 많을수록 심방세동 발생 위험이 높다. 이에 관련해서는 심방근육의 염증 반응, 섬유화 등으로 인한 전도회로의 재형성이 심방세동 발생으로 이어진다고 설명되고 있다. 1차 의료기관에서 다루는 많은 환자, 늘어나는 환자가 고령이기 때문에 그만큼 심방세동 관리는 중요해지고 있다고 할 수 있다.

심방세동의 진단 시 유의해야 할 것은?

2020년 유럽심장학회·심장흉부외과학회(ESC·EACTS) 가이드라인에서는 전통적인 12유도 심전도(12-lead ECG) 또는 단일 리드 심전도 스트립(single-lead ECG strip)에서 30초 이상 심방세동의 특징적인 소견을 보이는 경우에 심방세동으로 진단하도록 권고했다(권고등급 I, 근거수준 B).

12유도 심전도에서 심방세동은 전형적인 P파가 보이지 않으며, coarse한 ‘fibrillatory waves’ 가 보이며, 간혹 심방에서 나오는 전기적 신호가 안보이기도 하며, QRS 파 및 R-R 간격이 불규칙적인 것(irregularly irregular)이 특징적이다. 그러므로 당연히 P파와 QRS 파 간의 일정한 간격이 나타나지 않으므로 뚜렷한 P파가 안보이면서 QRS 파형들이 불규칙한 심전도일 때 심방세동을 강력히 의심해 봐야할 것이다. 그러므로 심전도 진단에서 P파가 중요하므로 평소에도 비정상 파를 잘 판단할 수 있도록 정상 P파를 확실히 구분하도록 주의를 기울여야 할 것이다.

심방세동의 유형은 처음으로 진단된 심방세동, 발작성 심방세동, 지속성 심방세동, 장기간의 지속성 심방세동, 영구적 심방세동 등이 있다. 영구적 심방세동의 경우 심율동전환을 고려하면 다시 장기간의 지속성 심방세동으로 분류가 될 수 있다. 특히 유의해서 봐야할 점은 만성 심방세동 등의 용어는 사용하지 않는다는 것이다.

그러나 이런 분류는 다양한 심방세동의 특징을 구분하기 어렵다는 제한점이 있었다. 이에 이번 유럽 가이드라인에서는 심방세동의 구조화된 특징(structured characterization)에 따라 심방세동을 분류하는 4S-AF를 제안했다.

4S-AF는 △뇌졸중 위험(Stroke risk) △증상 중증도(Symptom severity) △심방세동 부담의 심각도(Severity of atrial fibrillation burden) △기질의 심각도(Substrate severity) 등 네 가지 영역에서 환자 건강 상태에 따라 종합적으로 접근하는 전략이다. 심방세동의 심전도 소견만 생각해서는 안된다는 것이다.

4S-AF에서 제시한 뇌졸중 위험 평가도구인 CHA₂DS₂-VASc는 우리나라 보험급여와도 관련이 있어서 반드시 평가를 해야한다. 유의해야할 점 중 하나는 지속적으로 외래 방문하는 환자가 얼마전까지는 연령이 낮아 CHA₂DS₂-VASc 0점이라도, 나이가 들어 CHA₂DS₂-VASc 점수와 함께 뇌졸중 위험도 더 높아질 수 있기 때문에 일정기간에 주기적으로 평가를 하는 것이 좋다.

심방세동 환자의 혈전색전증 예방 권고안에서는 출혈 위험 평가의 중요성 제시했다. 모든 환자의 출혈 위험을 평가하기 위해 수정 가능한 출혈 위험요인을 확인하고, 출혈 고위험군(HAS-BLED 점수 3점 이상)을 일찍 그리고 자주 추적 관찰할 수 있도록 HAS-BLED 점수를 포함한 공식적인 위험 점수 기반 평가를 고려할 것을 권고했다(IIa, B). 특히 뇌졸중과 출혈 위험은 노화와 동반질환 등으로 인해 시간이 지나면서 급격히 변화하므로 역시 정기적인 평가가 이뤄져야 한다고 강조했다. 이에 뇌졸중 위험이 낮은 심방세동 초기 환자는 첫 번째 뇌졸중 위험 평가 후 4~6개월 이내에 다음 평가를 진행하도록 제시했다(IIa, B).

심방세동의 치료 시 유의할 것은?

유럽 가이드라인에서는 심방세동을 확인하고 특징에 따라 분류(Confirmation and Characterization, CC)한 이후 환자들을 통합적으로 관리하기 위한 단계로 ‘ABC 경로’를 제시했다. 이에 심방세동 진단, 분류, 치료 등에 대한 전체 경로를 ‘CC to ABC’라 정의해 이를 도식화했으며, 치료 결정 과정에서 환자에게 치료 정보를 공유하고 치료전략을 결정하도록 했다.

ABC 경로는 △A: 항응고요법/뇌졸중 예방(Anticoagulation/Avoid stroke) △B: 증상 조절 개선(Better symptom control) △C: 동반질환/심혈관질환 위험요인 관리(Comorbidities/Cardiovascular risk factor management)를 의미한다.

NOAC의 적응증은?

현재 국내에서 사용되고 있는 NOAC은 비판막성 심방세동에서 뇌졸중 예방을 위해 허가되어 있고, 국내외 임상에서 사용하기 위해서는 CHA₂DS₂-VASc 점수가 사용되고 있다. ‘비판막성’이라는 용어는 혼동이 되기 때문에 사용을 권장하지 않으나, 기계판막이나 중등도 이상의 승모판 협착증으로 인한 심방세동을 제외하는 것을 의미하기 위해 사용한다. 몇 가지 중요한 것 중에 하나는 CHA₂DS₂-VASc 평가에서 남성 0점, 여성이라는 점만으로 1점인 경우에는 항혈전제를 투여하지 말라고 한 점이다(I, A).

특히 우리나라 지침에서 달라진 것은 C(CHF)의 심부전은 과거에는 좌심실박출률이 감소돼 있는 경우에만 1점을 부여했으나 이제는 좌심실박출률에 상관없이 최근 보상되지 않는 심부전에도 1점을 부여하고, 비후성 심근병증도 1점을 부여할 수 있는 점이 우리나라의 지침에만 있는 내용이다. 

또 하나 달라진 내용은 V(vascular)에서 과거 관상동맥 스텐트 삽입술은 한 사람은 1점을 부여하기 어려웠으나 이번 지침에서는 의미있는 관상동맥질환, 즉 관상동맥 CT나 조영술에서 50%이상의 협착이 있으면 1점을 부여할 수 있고, 대동맥의 의미있는 플라크가 있을 때도 1점을 부여할 수 있다.

다만 임상지침과 다소 달리 아쉽게도 우리나라 급여 기준은 CHA₂DS₂-VASc 점수 2점이상에만 이루어지고 있어 이점을 유의해야 할 것이다. 심방세동 환자에서 NOAC의 적응증과 금기증은 표2와 같다.

기능 저하 시 NOAC 사용은?

우리나라에서 시판되고 있는 4가지 NOAC 제제는 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반이다. 신기능 저하는 NOAC 용량을 감소해야하는 주요 요인이며, 신기능에 따른 용량 감소폭은 다소 다르다. CrCl가 30 mL/min 이하로 감소되면 다비가트란은 중단을 고려하고, 나머지 약제는 감량을 고려해야 한다. 고령 등 나이도 감량 원인이 되나, 리바록사반, 에독사반은 아직 나이 자체가 용량감량 기준에 포함되지는 않는다.

시술, 수술이 계획된 경우는?

출혈위험 때문에 NOAC을 일시적으로 중단하는 경우는, 1차 의료기관에서 주로 접하게 되는 조직검사 없는 내시경이나 1~3개읠 발치, 임플란트 시술, 백내장수술이나 백신 같은 근육 주사를 하는 출혈 위험이 미약한 경우는 12~24시간 중단하고, 복잡한 치과 시술이나 조직검사를 통반한 내시경이나 소형 정형외과 수술 같은 저출혈 위험 시술은 24~48시간 중단을 고려한다. 척추마취, 용종 절제술 같은 복잡한 내시경 시술이나 전립선 조직검사 같은 비뇨기과 수술 등 고출혈 위험 시술은 48~96시간 중단하며, 아스피린 같이 7일정도 중단하지는 않고, 출혈 위험이 커도 4일 이상 중단하는 경우는 없다고 생각하면 된다.

마치며

1차 의료기관에서 심방세동 환자는 고령화, 검진의 활성화, 스마트 워치나 웨어러블 장비 등을 통해 더 자주 접하게 되고 있다. 이와 함께 NOAC과 같이 혈액검사가 필요없고, 음식 조절도 필요없으며, 효과도 좋아 뇌졸중 예방의 표준 치료가 되는 약제의 사용이 보편화됐다. 그러므로 시술적 치료를 위한 상급병원 전원 전까지, 진단 혹은 약물치료 그리고 상급병원 시술 후 유지·관리까지 1차 의료기관의 역할이 크다고 생각된다.

최근 심방세동과 관련되어 새로 개정된 유럽, 미국 그리고 국내 가이드라인들이 정리가 잘 되어 있어 1차 의료기관 임상 현장에서 많은 도움이 되리라 생각된다.