양극성 장애의 최신 치료전략
정신병적 양상·증상 정도에 따른 치료전략 제시

전문

오래 전부터 외국에서 발표된 양극성 장애의 치료 가이드라인은 다수 있었지만, 경제적, 사회적 혹은 문화적 차이, 인종에 따른 차이, 사용 가능한 약물의 부재 등으로 인해 외국의 가이드라인을 국내의 임상현장에서 동일하게 적용하기에 부족한 면이 많았다.

이런 이유로 우리나라의 현실에 맞는 치료 가이드라인의 필요성이 대두됐고, 국내에서는 대한우울·조울병학회에서 개발해 발표하고 있는 ‘한국형 양극성 장애 약물치료 알고리듬 프로젝트(Korean Medication Algorithm Project for Bipolar Disorder, 이하 KMAP-BP)’가 유일한 양극성 장애 치료 가이드라인이다.

2002년에 ‘KMAP-BP 2002’가 처음 발표된 이후 2018년도 발표된 ‘KMAP-BP 2018’까지 4년마다 개정판이 꾸준히 발표돼 왔고, 2022년도에 5번째 개정판인 ‘KMAP-BP 2022’가 발표될 예정이다. KMAP-BP는 조증/경조증 삽화, 우울 삽화, 혼재성 양상, 급속 순환형, 유지 치료, 소아/청소년, 노인, 공존 신체 질환, 안전성과 비순응 및 특수 상황 등 다양한 단계와 상황에서의 치료전략을 제시하고 있다.

이 글에서는 급성기 삽화의 1단계 치료전략을 중심으로 주요 내용들을 간략하게 소개하고자 한다.

조증 및 경조증 삽화의 치료

급성기 조증의 경우 정신병적 양상의 유무에 따라  치료전략이 다르게 나타났다. 정신병적 양상이 동반되지 않은 유쾌성 조증의 경우 1차 치료전략으로는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료(TOC ; Treament of Choice)와 기분조절제 혹은 비정형 항정신병약물의 단독치료로 선택됐고, 정신병적 조증의 경우에는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료(TOC), 비정형 항정신병약물 단독치료가 1차 치료전략으로 제시됐다.

1단계 치료에서 효과가 없거나 불충분한 경우 대략 최대 4주 이내에 다음 2단계 치료전략을 시도하는 것이 선호되고 있었고, 단독치료에서 병합치료로 변경하거나 혹은 병합치료를 받고 있었던 경우에는 기분조절제나 비정형 항정신병 약물의 변경 혹은 추가를 통한 병합요법이 1차 치료전략으로 권고됐다.

경조증 삽화의 경우 1단계 치료에서는 기분조절제 단독치료(TOC)와 비정형 항정신병 약물의 단독치료가 1차 치료전략으로 제시됐다. 1단계 치료에서 충분한 반응을 보이지 않았다면 경우에 따라 비정형 항정신병약물이나 기분조절제의 추가를 통한 병합요법의 시도나 다른 기분조절제나 비정형 항정신병 약물의 교체 등을 2단계의 1차 치료전략으로 선택할 수 있다.

다만 2단계 치료전략의 경우 다양한 경우에 따라 조금씩 다른 치료방법이 선호되는 것으로 나타나 구체적인 치료전략이나 약물의 선택에 대해서는 ‘KMAP-BP 2018’을 참고하는 것이 좋을 것 같다.

우울 삽화의 치료

급성기 우울 삽화의 1단계 치료는 증상의 정도에 따라 조금씩 다른 방법이 1차 치료전략으로 제시됐다. 특히, 경도와 중등도의 우울 삽화에 대한 초기 치료는 매우 다양한 치료전략이 1차전략으로 선택됐는데, 기분조절제 단독, lamotrigine 단독, 비정형 항정신병약물 단독, 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합, 비정형 항정신병약물과 lamotrigine 병합 및 기분조절제와 lamotrigine 병합치료가 1차전략으로 선택될 수 있다.

정신병적 양상이 없는 심한 우울 삽화의 경우에는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합, lamotrigine과 비정형 항정신병약물 병합, 기분조절제와 lamotrigine 병합이 1차치료가 된다. 이와 달리 정신병적 양상이 동반된 급성 우울 삽화의 치료에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 최우선 치료(TOC)였으며, 비정형 항정신병약물과 lamotrigine 병합, 비정형 항정신병약물과 항우울제 병합치료가 1차전략이 된다.

2단계 이후의 치료전략의 경우 각각의 경우마다 선호되는 치료방법이나 선택되는 약물이 다르기 때문에 세부적인 내용은 ‘KMAP-BP 2018’을 참고해 치료전략을 세우는 것이 필요하다.

혼재성 양상의 치료

혼재성 양상의 치료 중 1단계 치료전략에서는 조증 증상군이 우세한 혼재성 양상의 경우 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료(TOC), 비정형 항정신병약물 단독치료가 1차 치료전략이 된다. 약물로는 valproate가 최우선시 됐고, lithium, aripiprazole, olanzapine, quetiapine이 1차약물로 제시됐다.

우울증 증상군이 우세한 혼재성 양상의 경우 기분조절제와 lamotrigine 병합, 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합, 비정형 항정신병약물과 lamotrigine 병합치료가 1차전략이었고, lithium, valproate, lamotrigine, aripiprazole, olanzapine, quetiapine이 1차선택제였다.

조증과 우울증 증상군이 비슷하게 나타나는 혼재성 양상의 경우에 1차 치료전략은 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료(TOC), 비정형 항정신병약물 단독치료가 되며, lithium, valproate, aripiprazole, olanzapine, quetiapine이 1차 선택 약물로 제시됐다.

급성 순환형의 치료

급속 순환형 조증에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 최우선 치료전략으로 제시됐고, 급속 순환형 우울증 상태에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합, 비정형 항정신병약물과 lamotrigine의 병합, 기분조절제와 lamotrigine의 병합치료가 초기치료의 1차 치료전략으로 제시됐다.

2단계 치료전략으로는 기분조절제 단독 치료에 실패한 급속 순환형 조증에서는 비정형 항정신병약물 추가나, 기분조절제의 추가가 1차전략이었고, 기분조절제와 항우울제 병합치료 중인 급속 순환형 우울증 환자에서는 비정형 항정신병약물 추가나 lamotrigine 추가가 2단계 치료에서의 1차전략이 된다.

결어

임상연구들을 바탕으로 한 근거중심의 외국 가이드라인이 가진 단점들을 보완하고, 국내 임상현장에서의 현실을 잘 반영할 수 있는 보다 유용한 치료 가이드라인의 개발을 위해 KMAP-BP는 처음부터 전문가 설문의 방법을 이용하고 있다.

이를 통해 KMAP-BP는 양극성 장애의 치료과정에서 접할 수 있는 매우 다양한 상황에 대한 세부적인 치료전략과 한국형 치료 알고리듬을 제시하고 있다.

Asenapine, lurasidone, cariprazine 등 외국의 치료 가이드라인에서 1차 선택제로 분류되는 약물이 현재 국내에서 사용할 수 없는 점 등으로 인해 1차약물의 선택 등 치료전략에 있어 외국 가이드라인과의 차이는 분명히 존재한다.

하지만, 4번의 개정작업을 거치는 동안 항정신병약물의 사용이 보다 적극적이고 광범위하게 변화되는 양상 등을 통해 외국의 가이드라인에서 확인할 수 있는 변화를 KMAP-BP도 고스란히 반영하고 있다는 것도 알 수 있다.

끝으로 앞으로 발표될 개정판에서는 양극성 장애에서의 항우울제 사용문제, 치료저항성 양극성 장애의 치료전략, 변화된 1차 선택 약물의 변화, 비정형 항정신병약물의 더욱 넓어진 활용성 등 보다 업데이트된 치료전략과 내용들이 ‘KMAP-BP 2022’에 담겨져 나오기를 기대해 본다.