COVID-19 팬데믹 시국 부각되는 호흡기질환 관리

COVID-19 팬데믹 장기화 코로나바이러스감염증(COVID-19) 팬데믹이 멈추지 않고 있다. 최초로 발생한 이후 세계적으로 누적 발생자수는 2억 3263만 6622명, 누적 사망자수는 476만 2089명으로 집계되고 있다(세계보건기구, 2021년 9월 29일 현재).  우리나라의 경우 누적 확진자수는 31만 1289명, 사망자수는 2481명으로 집계되고 있다(보건복지부, 9월 30일 현재). COVID-19 팬데믹 발생 2년을 앞두고 있는 현재 우리나라를 포함해 전세계적으로 백신 접종률이 높아지고 있지만, 여전히 높은 감염률과 사망률을 보이고 있다. 이렇듯 COVID-19 시국이 장기화됨에 따라 천식, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등 만성기도질환을 비롯한 호흡기질환 환자의 관리에 관심이 모이고 있다.

COVID-19와 만성기도질환 연관성

COVID-19가 비말 또는 접촉을 통해서 전파되는 호흡기 전염성질환이라는 점을 감안하면 호흡기질환 관리에 시선이 모이는 건 당연한 일이다. 이에 관련 기관과 학회들은 COVID-19 상황과 호흡기질환과의 연관성, 동반 시 관리전략, 위험상황에서의 예방전략을 제시하고 있다.

천식과 COPD 관련 국제 학술단체인 세계천식기구(GINA)와 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)는 올해 가이드라인 업데이트를 통해 COVID-19 챕터를 신설했고 근거에 기반해 연관성에 대한 내용과 관리전략을 정리했다.

GINA는 천식 자체가 COVID-19 감염 위험과 높은 중증도의 위험이 없었고, COVID-19 관련 사망 위험도 높이지 않는다고 강조했다. 또 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)를 포함한 천식 치료전략이 COVID-19에 부정적인 영향을 미치지 않았다는 점도 언급했다.

GOLD도 COPD 자체가 COVID-19 위험에 직접적인 영향은 없고, COPD 치료약물 역시 COVID-19에 영향을 미치지 않는다고 정리했다. 단 두 기관 모두 환자의 예방전략이 필요하다는 점을 강조했다. 특히 비말이나 에어로졸을 생성할 수 있는 폐기능검사는 가능한 시행하지 않되 반드시 시행해야 할 때는 별도의 방법을 취하도록 했다.

지속적인 치료가 핵심

GINA와 GOLD가 가이드라인을 통해서 강조한 부분은 COVID-19의 위험을 예방하는 측면에서도 천식과 COPD의 적절한 관리가 필요하다는 것이다. GINA는 천식이 잘 조절될 경우 COVID-19 관련 위험이 높아지지 않는다며 치료계획에 따른 지속적인 치료를 강조했고, 중증 천식 환자도 생물학적제제, 경구용 코르티코스테로이드(OCS)를 포함한 약물치료를 시행해야 한다고 강조했다. COVID-19 팬데믹에서도 천식 환자 관리의 핵심은 천식 증상의 조절, 그리고 악화 예방과 빠른 치료라는 점에 무게를 둔 내용이다.

한편 대한내과학회 COVID-19 지침에서도 천식 조절을 위해 ICS, OCS, 생물학적제제 등 처방받은 약물의 지속적은 사용을 권장했고, OCS가 필요한 경우 적극적으로 사용할 것을 강조했다.

GOLD 역시 COPD의 지속적인 관리에 무게를 뒀다. COVID-19 감염으로 인해 ARDS로 발전한 경우를 제외하고는 지속적으로 COPD 유지요법을 시행하도록 했고, COVID-19에서 회복된 COPD도 중증 또는 중증 고위험군으로 간주하고 지속적으로 치료할 것을 당부했다. 

국내 치료전략은…

국내 폐쇄성폐질환연구원(OLDRF)의 저널인 Obstructive Lung Disease 2021년 1월호에는 COVID-19 상황의 COPD 및 천식 환자 치료전략에 대한 논문이 게재된 봐 있다. 저널에서는 COVID-19 상황에서도 천식과 COPD 환자들은 기존 흡입제를 처방대로 유지한다는 점을 강조했다. 기저 폐질환의 조절상태를 유지하고, 급성 악화를 효과적으로 예방하는 것이 중요하다는 것이다.

단 COVID-19 를 고려해 연무기보다는 정량식 흡입기에 스페이서를 결합해 사용하는 것을 고려할 수 있다고 제시했다. COVID-19 또는 호흡기 감염이 있을 때에는 연무기 사용은 바이러스 전파 위험을 높인다는 설명이다. 또 가족들과 분리된 다른 방에서 연무기를 사용하고, 특수 필터를 장착하는 것도 대안으로 제시했다.

COVID-19 경과 대한결핵 및 호흡기학회는 2020년 학회 뉴스레터를 통해 COVID-19 자연경과에 대한 내용을 정리한 바 있다. COVID-19 진행 단계는 3단계로 구분된다. 1단계는 질환의 발생 후 초기 감염으로 바이러스 증식, 비정형적 또는 경증~중등증 증상, RT-PCR을 통한 바이러스 확인 등이 특징이다. 항바이러스치료를 하면 일부는 회복하고 일부는 2단계로 진행한다. 2단계는 폐 관련 단계로 바이러스 증식과 함께 폐렴 유사 증상, 호흡곤란과 함께 흉부 단순 촬영 또는 전산화 단층촬영에서 음영 증가 소견이 관찰될 수 있다. 이 시기의 진행 중증도에 따라 회복하기도 하고, 악화돼 기관 삽관 및 중환자실 치료를 받기도 한다. 진행하면서 항바이러스반응은 감소하고 염증 반응이 높아지게 된다. 3단계는 과잉염증 단계로 폐렴, 패혈증, 호흡기부전, 급성호흡곤란증후군(ARDS), 사이토카인 폭풍이 나타난다. 3단계에서 중환자실 치료를 받게 된다.

GINA 2021, 저용량 ICS-포르모테롤 전략 유지

COVID-19에 대한 관리전략 이외에 천식 치료전략은 기존의 기조를 유지했다. 맞춤형 치료전략 차원에서 청소년 성인환자 대상으로는 △검토(review) △평가(access) △조절(adjust)을 통한 적절한 치료전략 모색을 주문했다. 이와 함께 증상 완화제에 대한 2개의 트랙을 명확하게 구분한 성인 및 청소년 단계별 치료전략에서 속효성 베타-2작용제(SABA)의 단독사용은 권고하지 않는다는 내용을 분명히 했고, 저용량 ICS-포르포테롤을 선호하는 증상 완화제로 제시했다.

대체 전략으로 SABA를 사용해야 할 때는 ICS를 함께 투여하도록 했다. 또 5단계 치료전략에서 페노타입에 따라 추가하는 약물을 선택하도록 한 부분도 그대로 강조됐다. 세부적으로 변화를 준 부분도 있다. 지속성 항무스칼린제(LAMA)의 경우 4단계부터 고려할 수 있는 치료전략으로 추가됐다.

국내 천식 진료지침 개정

대한결핵 및 호흡기학회도 2020년 천식 진료지침을 개정했다. 2014년 이후의 개정판으로 그간 발표된 치료전략과 연구결과들을 반영했다. 큰 틀에서는 GINA에서 제시하고 있는 순환형 맞춤치료와 단계별 치료전략과 같은 내용을 제시했다. 국내 진료지침에서도 SABA 단독요법의 선호도는 낮췄고, ICS-포르모테롤의 선호도는 높였다. 5단계 치료전략에서 환자의 페노타입에 따라 추가할 약물을 선택하도록 한 근거들도 반영됐다.

한편 국내 진료지침에서는 1차 의료기관에서 적용할 수 있도록 천식 진단과 악화 관리에 대한 흐름도를 별도로 제시했다. 천식 진단에서는 환자의 천식 진단을 다각도에서 확인하고, 다른 질환과의 감별을 거쳐 신중하게 확진할 것을 강조했다.

단 천식으로 진단된 경우에는 ICS 기반 전략으로 적극적으로 치료하고, 주기적으로 환자의 상태를 확인하도록 했다. 악화의 경우 환자의 중증도를 말하기 상태, 자세, 불안감, 맥박, 산소포화도, 최대호기유량 등으로 평가해 구분하고, 이후 치료를 시행하도록 했다.

GOLD 2021, 맞춤형 치료전략 안정화

올해 GOLD 가이드라인은 COVID-19에 대한 내용 외에 크게 변화를 준 부분은 없다. 최근 수년 동안 폐기능검사의 역할부터 환자군에 따른 치료전략 권고, ICS 사용 기준, 악화관리 등 다양한 변화를 겪은 이후 정리가 됐다는 느낌이다.

이에 이전에 업데이트된 내용들이 그대로 유지되고 있다. GOLD도 큰 틀에서 맞춤치료를 지향하는 방향에서 △진단(diagnosis) △최초 평가(initial assessment) △최초 관리전략(initial management) △환자 상태 확인(review) △치료전략 보정(adjust) △환자 상태 확인(review)의 치료전략 구조를 권고하고 있다.

환자군별 치료전략에서 B군과 C군에서 단독 기관지확장제를 초치료전략으로 권고하고 있다는 점도 유지됐다. B군의 경우 LABA나 LAMA, C군의 경우 LAMA로 치료를 시작하도록 하고 있다. D군에서는 ICS를 포함한 치료전략을 사용할 수 있지만 혈중 호산구 수치를 평가해 부합하는 환자에게 적용할 것을 강조했다.

이후 악화관리에서 LABA + ICS, LABA + LAMA + ICS 3제요법을 적용할 때도 호산구 수치에 따른 판단을 주문했다. 한편 폐기능검사의 경우 환자 진단 단계에서 적용해 환자의 기류제한 정도를 확인하고 이후 추적관찰, 치료전략의 선택, 감별질환과의 구분에서도 사용할 수 있다고 설명했다.

한국형 COPD 관리전략은 향후에도 유지

대한결핵 및 호흡기학회의 COPD 가이드라인은 2018년 판이다. 이를 기반으로 2020년에는 일차 의료용 COPD 가이드라인도 발표됐다. 즉 GOLD와 차이가 보이는 부분이 있는 국내 진료지침이지만, 한국의 임상상황을 반영한만큼 큰 틀은 유지해 나간다는 전망이다. 국내 진료지침과 GOLD 가이드라인이 가장 차이를 보이는 부분은 환자군의 분류방법과 초치료전략의 권고내용이다.

GOLD에서도 폐기능검사를 통한 기류제한 정도 평가를 진단 과정에 포함시켰지만, 국내 진료지침의 경우 환자군 분류의 기준에 폐기능검사 결과를 포함시켰다. 또 환자군도 GOLD의 C와 D군을 합쳐 가나다 3개 그룹으로 나눴다. 무엇보다 GOLD의 B군에 해당하는 나군에서부터 LABA + LAMA 병용요법을 초치료로 사용할 수 있도록 제시한 부분이 눈에 띈다.

고령화에 따른 기침 관리전략도 부각

천식, COPD로 대표되는 만성기도질환과 함께 급성 기관지염, 만성 기침에 대한 관리전략의 중요성도 높아져가고 있다. 호흡기질환 자체가 고령화와 직접적인 연관성이 있는 만큼 유래없이 빠른 속도로 사회 고령화가 되고 있는 우리나라에서 적절한 기침관리의 필요성이 부각되고 있는 것이다.

대한결핵 및 호흡기학회의 2020년 기침 진료지침 개정판은 이런 점에서 의미가 있다. 진료지침에서는 기침의 지속기간에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류하고 이에 맞는 별도의 진단과정을 제시했다. 경고증상이 있는 환자에서 흉부X-ray검사를 시행하고, 만성기침의 의심되는 경우에는 부비동 촬영도 시행하도록 했다.

특히 만성기침에서는 흡연, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 복용을 확인하고, 경험적치료 및 검사과정에서 후비루 및 비염증상, 알레르기검사, 부비동 CT, 혈청 IgE, 폐기능검사, 기관지유발 검사, 기관지확장제 반응, 유도객담 검사, 호기산화질소, 상부소화기내시겅, 24시간 식도산도검사 등 폭넓은 검사를 통해 상기도기치침증후군, 기침형 천식 또는 호산구기관지염, 위식도 역류 여부를 구분하고 적절하게 치료할 것을 강조했다.

특히 이번 진료지침에서는 COAT(Cough Assessment Test)를 제시, 기침의 빈도, 기침의 일상생활 영향, 수면에 대한 영향, 피곤, 먼지/자극성 냄새/찬공기 등에 따른 변화를 확인하도록 했다.