[1차 의료기관 시점의 실질적 호흡기질환 관리전략]
경증 천식의 관리

전문

기관지천식은 주로 알레르기에서 기인한 만성적인 기도 염증으로 기도 과민성이 발생하고 대부분의 환자에서 가역적인 기류 제한을 볼 수 있는 질환이다. 천식 환자의 수는 전 세계적으로 3억 명이 넘지만, 대부분(50~70%)이 경증 천식으로 분류된다.

한국의 천식 진료에 대한 한 연구에서 천식 환자의 약 80%는 개원가에서 치료를 받고 있다. 하지만 아직도 천식 치료의 필수 약제인 흡입 스테로이드의 처방은 38% 정도로 선진국은 물론 동남아시아 몇 나라에 비해서도 낮은 편이다

(Fig 1). 경증 천식은 증상의 정도와 빈도가 낮은 편으로 치명적인 위험성이 없을 것으로 판단할 수 있지만 천식 치료의 목표인 증상 조절과 악화 예방에 충분히 도달하지 못하는 경우도 빈번하다.

그리고 천식 급성 악화 환자의 30~70%가 경증 천식에서 발생하고 치명적인 천식 환자의 16%, 천식으로 사망한 성인 환자의 15~20%가 경증 천식 환자인 것으로 알려져 있다. 따라서 1차 의료기관에서 주로 진료가 이루어지는 경증 천식에 대한 관리는 매우 중요하고 이를 위해서 기본적인 치료제인 흡입 스테로이드제의 정확한 사용이 필요하다.

경증 천식 치료전략

2021년 업데이트된 Global Initiative for Asthma(GINA)에서 단계별 치료 전략으로 천식환자를 관리할 것을 권고하고 있는데, 경증 천식은 1~2단계에 해당하는 치료를 적용하게 된다.

△1단계

추천 치료: 증상 완화를 위해 필요에 따라 (As-needed) 저용량 ICS/formoterol 사용(Track 1)

대체 치료: 필요에 따라 (As-needed) SABA 사용 시마다 저용량 ICS를 사용(Track 2)

- 월 2회 미만의 증상이 발생하고 위험인자가 없는 환자

- 2단계 치료로 조절이 잘되는 환자의 치료 단계 낮추기

•요약설명

 - As-needed ICS/formoterol은 as-needed SABA(short acting β2 agonist)에 비해 중증악화 위험을 크게 감소시킨다.

- 증상이 드물게 발생하는 환자는 매일 사용하는 ICS에 대한 순응도가 낮아서 SABA 단독요법에 따른 위험 (과도 사용은 악화 및 사망을 높인다)에 노출된다.

- SABA 단독요법은 안전성과 유효성이 검증되지 않았다.

- SABA 필요시 사용 단독요법을 처음부터 하게 된다면 천식의 1차 치료제로 인식하게 된다. 나중에 높은 단계의 치료로 매일 유지요법이 필요한 경우에는 혼란을 줄 수 있다.

△2단계

추천 치료: 증상 완화를 위해 필요에 따라(As-needed) 저용량 ICS/formoterol 사용(Track 1)

대체 치료: 매일 저용량 ICS와 필요시 SABA 병용(Track 2)

- 월 2회 이상이나, 주 4~5일 미만의 증상 발현

•요약설명

- 필요 시 SABA 사용에 비해 중증 악화를 60~64% 낮추었다.

- 필요 시 budesonide/formoterol은 매일 저용량 ICS 사용과 비교하여 중증 악화 빈도의 차이가 없었고 적은 용량의 ICS를 사용했다.

- 하루 2회 이상의 budesonide/formoterol 사용은 SABA만 사용할 때보다 단기간의 중증 악화 위험을 감소시켰고, 이는 사용 시기의 중요성을 나타낸다.

- 규칙적인 저용량 ICS 사용은 중증 악화, 입원, 사망 위험을 상당히 낮출 수 있다.

임상현장에서의 경증 천식 치료

경증 천식의 치료에서도 기관지천식의 특징인 만성적인 기도 염증을 치료해 천식 환자를 조절된 상태로 유지하는 것을 원칙으로 하고 있다. 이를 위한 대표적인 치료 약물은 기도에 직접 투여할 수 있는 흡입 스테로이드제다. 흡입 스테로이드제는 오랜 기간 사용이 필요하므로 치료 효과를 높이면서 약물 사용에 따른 부작용을 최소화하는 것이 중요하다.

적절한 흡입제의 사용은 증상 완화, 폐기능 호전, 삶의 질 향상, 급성 악화 및 입원율 감소, 국가-사회의 경제적인 부담을 감소시켜 줄 수 있으므로 모든 천식 환자에서 추천되고 반드시 필요한 약제다.

최근에는 약물전달 효과를 높이고 부작용을 줄일 수 있는 약물과 함께 흡입기구도 다양하게 개발돼 시판되고 있으나, 천식 환자가 사용법을 정확하게 익혀서 사용하지 못한다면 치료 효과는 크게 떨어진다. 환자 스스로 흡입제 사용법을 익히는 것은 매우 어렵기 때문에 처음에 흡입제를 처방하는 의사뿐 아니라 최종적으로 흡입제를 환자에게 전달하는 약사가 흡입제 교육을 철저히 해 치료 효과를 극대화하는 것이 반드시 필요하다.

대한천식·알레르기학회와 대한결핵및호흡기학회에서는 매년 지속적으로 의사와 간호 인력을 대상으로 하는 학회, 교육 강좌 및 각종 세미나에서 흡입기의 중요성과 사용법 교육을 통해 천식 환자의 지속 치료와 관리를 돕고 있다. 하지만, 우리나라에서는 최근까지도 흡입제의 필요성을 못 느끼거나 처방 후 교육의 번거로움, 환자들의 경구용 약제 선호 등으로 인해 처방률이 유럽이나 미국 등에 비해 낮은 편이다(Fig 2).

한 연구에서는 정량식분무흡입기(MDI, metered dose inhaler)의 경우 70% 이상, 건조분말흡입기(DPI, dry powder inhaler)의 경우 50% 이상의 환자에서 사용 방법이 부적절한 것으로 나타났다.

현재까지 진행된 국내외 연구결과와 같이 의사들이 흡입 기구를 제대로 다룰 수 없다면 적극적인 처방이 이루어질 수 없고 천식 환자의 관리는 성공적일 수 없다. 그런 면에서 의사들의 흡입기 사용에 대한 인식과 숙련도는 어떻게 해서라도 극복해야 할 과제이다. 우리나라에서는 흡입기의 도입역사가 외국에 비해 비교적 짧고 수련 과정에서 체계적으로 교육을 받을 기회가 적었다는 점과 1차 의료기관은 진료시간이 매우 짧다는 점이 흡입제의 인지도가 낮거나 숙련된 사용을 못하는 주요한 원인으로 지적된다.

흡입기 사용을 교육하는 방법은 사용설명서, 유인물, 시청각 교재와 일대일 교육(hands-on) 등이 있고 이들 중 피교육 대상자 앞에서 직접 기구를 조작하고 사용 방법을 설명하면서 시범을 보이는 일대일 교육이 가장 효과가 크다. 아주 짧은 시간이라도 일대일 교육을 하게 되면 숙련도가 50%에서 99%까지 향상된다는 연구가 있고 실제 진료를 하면서도 공감하고 있다. 또한 처음 처방이 이루어진 후 다음 번 방문 시에는 사용하는 흡입기를 지참토록 해서 진료실에서 직접 확인하는 방법을 적극적으로 추천한다.

흡입제의 처방과 사용이 필요한 점은 의사와 환자 모두 공감하고 있고 국가 차원에서도 국민 건강과 경제적인 면에서 필요하다는 점을 인식해 시행하고 있는 ‘천식 적정성 평가’에서는 질병조절제로 흡입 스테로이드 처방을 가장 중요한 항목으로 평가하고 있다. 하지만 ‘천식 적정성 평가’만으로는 흡입제의 처방이 필요하다는 인식을 높일 수 없을 것으로 보인다.

2019년부터 호흡기 및 알레르기질환 관련 학회 등에서 필요성을 주장해 온 만성폐쇄성폐질환(COPD)과 천식 등의 호흡기질환을 만성질환관리 사업 대상에 포함시키는 일이 필요하다. 이렇게 된다면 관련 인력 및 교육, 그리고 환자들의 검사 비용을 일부 지원하는 제도를 만들어서 1차 의료기관에 실질적인 도움이 되는 시스템을 구축하는 것이 국민건강관리 측면에서 도움이 될 것이다.

만성질환관리사업 질병군 확대에 대한 검토는 2019년부터 거론되고 있고 지난해 발표된 제1차 국민건강보험 종합 계획에서 올해 4분기까지 만성질환관리제 시범사업 대상 질환군을 천식, COPD 등으로 확대하겠다고 발표했으나 코로나19로 인해 시행이 지연되고 있다. COPD를 비롯한 호흡기 질환자가 코로나19 고위험군에 속하는 것을 고려한다면 코로나19로 지연될 것이 아니라 오히려 더욱 가속도를 붙여 시행되는 것이 옳다고 생각한다.

최근에는 국가 기관과 국내 학회, 유관 단체의 지속적인 노력으로 만성기도질환 환자에 대한 흡입용 약물 처방이 계속 늘어나고 있다. 이러한 현실 속에서 1차의료기관에서 흡입용 약물 처방율을 높일 수 있는 교육과 함께 흡입기를 정확하게 사용할 수 있도록 사용 방법과 관리를 교육하는 것이 매우 중요하다. 또한 매우 짧은 진료 시간을 감안하면 진료 보조 인력을 대상으로 하는 교육이 활성화돼서 조금 더 쉽게 의사들이 흡입용 약물을 처방할 수 있도록 하는 것이 필요하다.

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