칸데사르탄, 아침고혈압·심부전 환자 관리에 효과 보고

고혈압 진단·치료기준이 엄격해지면서 항고혈압제 병용요법의 임상적 중요성도 점차 높아지고 있다. SPRINT 연구에서 엄격한 혈압조절의 혜택이 확인된 이후 국내외 가이드라인에서는 관련 내용을 적극 수용해 진단 및 치료기준에 반영했다. 특히 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA)는 진단기준도 한 단계 낮췄다. 즉 혈압강하 효과를 높이는 전략에 무게가 실리고 있는 것. 이런 가운데 항고혈압제 병용요법의 임상적 중요성은 더욱 부각되고 있다. 혈압강하 효과를 높이기 위해서는 단일제의 용량증가보다는 새로운 기전의 약제를 추가하는 것이 이상반응을 줄이면서 효과적이라는 점은 잘 알려져 있다. 대한고혈압학회 Korea Hypertension Fact Sheet 2018에서 2016년 시점 2제 병용요법 시행률은 42.1%, 3제 이상 병용요법은 17.7%로 나타났다는 점은 이를 잘 보여주고 있다.

ARB + CCB

다양한 항고혈압제가 사용가능한 임상현장에서 널리 사용되고 있는 2제 병용요법은 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 칼슘길항제(CCB) 조합이다.

대한고혈압학회의 Korea Hypertension Fact Sheet 2018에 따르면 ARB + CCB의 처방률이 53.9%로 가장 높은 것으로 나타났다. 두 번째로 많이 처방된 병용요법인 ARB + 이뇨제가  27.1%의 비율을 보인다는 점을 고려하면 임상현장에서 ARB + CCB 병용요법의 선호도가 명확하게 높다는 점을 알 수 있다.

여기에 더해 유럽심장학회·고혈압학회(ESC·ESH) 2018년 가이드라인에서는 1차 치료전략으로 ARB + CCB를 필두로 한 2제 병용요법을 권고했고, 순응도를 감안해 단일약물 복합제(single pill)를 우선 선택하도록 했다.

ARB + CCB 병용요법 또는 ARB/CCB  복합제의 효과 및 안전성은 다양한 근거를 통해 구축돼 있다. 대표적으로 CCB 단독요법으로 관리되지 않는 환자들을 대상으로 ARB + CCB 병용요법을 적용한 연구들을 메타분석한 결과(J Thorac Dis. 2015) 전반적으로 ARB + CCB 병용요법은 CCB 단독요법 대비 혈압목표치 도달률이 59% 높았고, 수축기혈압 반응률은 27%, 이완기혈압 반응률은 28% 높았다. 또 유해사건 발생률은 12% 낮았다.

칸데사르탄, 아침고혈압 관리에 효과 

ARB/CCB 조합에서 CCB로는 암로디핀이 널리 사용되고 있는 가운데 ARB에는 다양한 약물이 적용되고 있다. 그 중 칸데사르탄 실렉세틸(candesartan cilexetil)은 장기간 작용하는 강력한 ARB로 꼽힌다.

칸데사르탄 실렉세틸은 고강도 장기작용 안지오텐신Ⅱ 1형 수용체 길항제로, 약물투여 후 48시간까지 혈압강하 효과가 지속되는 것으로 나타났다. 이는 사르탄 수용체의 결합에 따른 차이로 올메사르탄, 텔미사르탄, 발사르탄, 이르베살탄, 로사르탄 등 다른 ARB와 해리 반감기를 비교했을 때 칸데사르탄이 가장 긴 것으로 나타났다.

기전에서의 강점은 긍정적인 임상효과로 이어졌다. 일본 치바에서 진행된 연구(Clin Exp Hypertens. 2012)에서 일본인 아침고혈압 환자를 대상으로 칸데사르탄 외 ARB에서 칸데사르탄으로 전환했을 때의 혈압변화를 관찰했다. 칸데사르탄 외 ARB로는 로사르탄 50mg, 발사르탄 80mg, 텔미사르탄 40mg, 올메사르탄 20mg가 적용됐다.

12주간 칸데사르탄 8mg 전략으로 치료한 결과 아침고혈압은 -10.1±10.5/-4.5±8.4mmHg, 진료실혈압은 -13.1±17.3/-6.2±11.3mmHg 변화를 보였다. 아침고혈압 135/85mmHg 이하, 진료실혈압 140/90mmHg 이하에 도달한 비율은 아침고혈압의 경우 42.9%, 진료실혈압의 경우 64.3%로 나타났다.

심부전 환자에서 효과·안전성 확인

칸데사르탄은 심부전 환자에 대한 효과 및 안전성 근거도 가지고 있다. 만성 심부전 환자에서 칸데사르탄의 효과를 평가한 CHARM-Overall 프로그램(Lancet. 2003)에서는 평균 37.7개월 관찰한 결과 위약군 대비 칸데사르탄군의 사망 위험이 낮은 경향을 보였다(aHR 0.90, 95% CI 0.82-0.99. p=0.032). 특히 심혈관 사망의 경우 다양한 인자들을 보정했을 때 13% 낮은 것으로 나타났다(aHR 0.87, 95% CI 0.78-0.96, p=0.006). 이와 함께 만성 심부전으로 인한 재입원율도 칸데사르탄군 20%, 위약군 24%로 칸데사르탄군에서 낮았다(p＜0.0001).

추가분석(Circulation. 2005)에서는 칸데사르탄의 당뇨병 발생 관련 안전성이 확인됐다. 좌심실박출량에 상관없이 5436명을 분석한 결과 당뇨병 발생률은 칸데사르탄군에서 6.0%, 위약군에서 7.4%로 칸데사르탄군의 위험이 22% 낮았다(HR 0.78, 95% CI 0.64-0.96, p=0.020).

이에 CHARM 연구팀은 “칸데사르탄은 심부전 환자의 심혈관 사망 및 심부전으로 인한 재입원 위험을 낮췄고, 당뇨병 발생도 예방했다”고 정리했다.

칸데사르탄/암로디핀 효과

칸데사르탄의 혜택은 암로디핀과의 병용전략에서도 일관되게 나타났다. HIJ-CREATE 연구(J Cardiol, 2013)에서는 관상동맥질환을 동반한 고혈압 환자에서 칸데사르탄 + 암로디핀 전략과 칸데사르탄 + 비-암로디핀 CCB 전략 간 주요심혈관유해사건(MACE) 발생률을 비교했다.

평균 3.9년을 추적관찰한 결과 칸데사르탄 + 암로디핀 전략의 MACE 발생 위험은 칸데사르탄 + 비암로디핀 CCB 전략 대비 38%(HR 0.62, 95% CI 0.41-0.94, p=0.025) 낮아 칸데사르탄 + 암로디핀의 뛰어난 효과가 확인됐다.