CAD 동반 고혈압, 130/80mmHg 미만으로 조절

고혈압이 심혈관질환에 대한 제1위의 위험인자로 지목되고 있다. 특히 주요한 심혈관질환으로 지목되는 관상동맥질환과 고혈압은 높은 상호 위험도를 보이고 있다. 대표적으로 INTERHERAT 연구에서는 심근경색증 원인 중 25%가 고혈압으로 나타났고, 국내 급성 심근경색증 환자를 대상으로 한 연구에서는 환자들의 고혈압 동반율이 50% 수준에 이르는 것으로 나타났다.

심혈관질환 고위험군 목표혈압 ‘130/80mmHg’

고혈압과 관상동맥질환에 대한 연관성이 명확하게 구축돼 있는 가운데 국내외 가이드라인에서는 관상동맥질환 동반환자를 심혈관질환 고위험군 기준에 준해서 치료할 것을 권고하고 있다.

대한고혈압학회 진료지침

대한고혈압학회 2018년 진료지침에서는 관상동맥질환을 비롯해 말초혈관질환, 복부대동맥류, 심부전, 좌심실비대가 동반됐을 경우 혈압을 130/80mmHg 수준으로 조절할 것을 권고했다(Ⅱa, B). 진료지침에서는 “관상동맥질환을 동반한 고혈압 환자의 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 감소시킨 연구에서 심뇌혈관질환 예방에 대한 효과는 일관성이 부족하다”고 말하면서도. “메타분석과 SPRINT 연구 결과를 고려해 수축기혈압을 가급적 130mmHg에 가깝게 적극적으로 조절하는 것으로 고려한다”며 적극적인 혈압강하 전략에 무게를 뒀다.

치료약물에서는 급성 심근경색증 발생 후 1일~1개월에서는 베타차단제를 우선적으로 고려하되 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)도 유효한 전략이라고 명시했다. 증상이 있는 협심증에는 베타차단제와 칼슘길항제(CCB)를 우선 고려하도록 했고, 다른 허혈성 심질환에는 적응증에 따라 약물을 선택하도록 했다.

그런 한편 “혈압이 110/70mmHg 미만으로 감소할 경우 사망률, 관상동맥질환 발생 위험이 역으로 증가할 수 있다”며 J-커브(J-curve)의 가능성을 언급, 재관류 시술을 받지 않은 관상동맥질환 동반 환자는 물론 노인 환자, 당뇨병 동반환자, 심비대가 동반된 환자에서는 이완기혈압을 70mmHg 미만으로 낮추지 않을 것을 당부했다(Ⅱb, C).

ESC·ESH 가이드라인

유럽심장학회·고혈압학회(ESC·ESH) 2018년 가이드라인에서도 관상동맥질환 환자의혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 했다(Class Ⅰ, A). 단 120/70mmHg 미만으로는 낮추지 않도록 했고, 65세 이상 고령 환자에서는 수축기혈압 기준을 130~140mmHg으로 완화할 수 있다는 내용도 권고사항으로 제시했다.

ESC·ESH 가이드라인에서는 여기서 한발 더 나아가 심근경색증 병력이 있는 고혈압 환자에게는 베타차단제와 레닌-안지오텐신계(RAS) 차단제를 우선 치료약물로 권고했고, 증상성 협심증이 동반된 환자에서는 베타차단제 ±CCB를 권고했다(Class Ⅰ, A).

알고리듬도 제시했다. 1차 치료전략으로는 △ACEI 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)/베타차단제 또는 CCB △CCB/이뇨제 또는 베타차단제 △베타차단제/이뇨제 등 계열이 다른 2제 복합제를 적용하도록 했다.

하지만 환자가 수축기혈압 150mmHg 미만 등 위험도가 낮은 1기 고혈압이거나 80세 이상의 초고령 또는 더 허약한(frailer) 환자일 경우 단독요법도 고려할 수 있다는 단서조항을 달았다.

1단계 치료전략으로도 효과가 없을 경우 3제 복합제를 2단계 치료전략으로 적용한다. 하지만 심혈관질환이 있으면서 심혈관 위험도가 아주 높은(very high) 수축기혈압 130mmHg 이상의 환자에서는 3제 복합제를 1차 치료전략으로 고려할 수 있도록 했다.

3제 복합제에도 혈압이 조절되지 않는 저항성 고혈압 환자에게는 3제 복합제에 다른 약물을 추가한 2제 병용요법을 3차 치료전략으로 권고했다.

ACC·AHA 가이드라인

미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 2017년 고혈압 가이드라인에서는 안정형 허혈성심질환 세션에서 관련 내용을 정리했다. ACC·AHA 가이드라인에서도 “항고혈압제 치료가 허혈성 심질환 위험을 줄여주는 것으로 나타났다”는 점을 우선 적시하며 “심혈관 위험이 높은 환자에서 혈압을 130/80mmHg 미만으로 떨어뜨리면 심혈관질환 합병증이 25% 감소하고, 모든 원인 사망률은 27% 감소한 것으로 나타났다”고 강조했다.

이에 안정형 허혈성 심질환이 동반된 고혈압 환자에서는 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 권고했다(권고등급 Ⅰ, 근거수준 수축기혈압 B/이완기혈압 C). 130/80mmHg 이상인 안정형 허혈성 심질환 동반 환자에서는 1차 치료전략으로 베타차단제, ACEI 또는 ARB를 제시했지만, 심근경색증 병력, 안정형 협심증 등 적응증에 따라 치료전략을 선택하도록 했다.

1차 치료전략으로도 혈압이 되지 않을 경우에는 디하이드로피리딘계 CCB, 티아지드계 이뇨제, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제 등 약물을 추가 투여하도록 했다(Ⅰ, B/C).

그 중 불안정 협심증과 지속적으로혈압이 조절되지 않은 안정형 허혈성 심질환 동반환자에서는 베타차단제에 디하이드로피리딘계 CCB를 추가 적용하도록 했다(Ⅰ, B).

또 심근경색증이나 급성관상동맥증후군을 동반했을 때는 베타차단제로 3년 이상 장기간 고혈압 치료를 시행할 것을 권고했고(Ⅱa, B), 심근경색증 발생 후 3년 이상이 경과했고 협심증이 있는 관상동맥질환 환자에서도 고혈압 관리를 위해 베타차단제±CCB를 고려하도록 했다(Ⅱb, C).

ACC·AHA 가이드라인에서도 내용을 알고리듬 형식으로 정리했다. 1차 베타차단제, ACEI 또는 ARB를 적용해 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절한다. 협심증이 있을 경우에는 필요에 따라 디하이드라피리딘계 CCB를 추가하고, 협심증이 없을 떄는 디하이드로피리딘계 CCB, 티아지드계 이뇨제와 함께 미네랄코르티코이드 수용체 길항제 투여를 고려한다.