1차의료 관점 복합형 이상지질혈증 관리

“무증상 특성 지질 프로파일 신속·적극 검사해야”

“이상지질혈증·당뇨병·고혈압 등 만성질환 고위험군 환자들은 증상이 없는 상태에서 1차의료기관을 찾는 경우가 흔하다. 이렇게 내원한 환자들의 임상특성을 파악하고 선행적으로 질환이환 여부를 밝혀 치료하는 것, 이를 통해 사망을 초래하는 더 큰 질환으로의 진행을 사전에 차단하는 것이 1차의료 임상의들의 소임이다.  이는 복합형 이상지질혈증의 관리에도 그대로 적용되는데, 특히 우리나라 이상지질혈증 환자의 경우 고중성지방혈증이나 저HDL콜레스테롤혈증 유병률이 상대적으로 높은 것이 특징이다. 서양인에 비해 복합형 이상지질혈증 이환의 가능성이 매우 높다는 것이다. 이 경우 1차의료기관에서부터 적극 검사로 이상지질혈증 병태를 확인하고, 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증을 동시에 종합적으로 일괄치료해야 한다.” 대한임상순환기학회를 창립해 이끌고 있는 김한수 원장(분당21세기의원)은 우리나라를 비롯한 아시아 지역에서만 유독 강성을 보이는 고중성지방혈증을 예로 들며, 1차의료를 담당하는 임상의들도 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증이 동시에 나타나는 복합형 이상지질혈증 환자와 언제든 대면할 수 있다는 점을 유념해야 한다고 강조했다. 한편으로는 1차의료기관에서부터 복합형 이상지질혈증 환자를 선별하고 찾아내 그에 걸맞는 치료를 제공해야 한다는 점도 잊지 말자고 당부했다. 걸맞는 치료란 스타틴 단독의 LDL콜레스테롤 조절에서 더 나아가 높은 중성지방까지 낮출 수 있는 부가적 치료의 병행을 의미한다. 김한수 원장으로부터 복합형 이상지질혈증의 심각성과 관리전략에 대해 들어봤다.

Q. 한국인 이상지질혈증의 역할은?

전통적 탄수화물 식이(high-carbohydrate diet)나 유전적 다형성(genetic polymorphism)으로 인해 중성지방(TG)이 높고 HDL콜레스테롤(HDL-C)은 낮은 복합형 이상지질혈증 환자들이 많다. 한국지질·동맥경화학회의 ‘Dyslipidemia Fact Sheets in Korea, 2018’을 보면, 고LDL콜레스테롤혈증·고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증의 유병률이 각각 17.6%·17.5%·19.4%로 한국인의 전형적인 유병특성이 잘 나타난다. 고중성지방혈증이 20% 안팎으로 여전히 강세를 유지하고 있는 만큼, 이를 조절할 수 있는 약제에 관심이 집중되고 있다.

다만 팩트시트 보고서는 상당 부분 검진 상의 빅데이터를 활용한 것으로, 리얼월드에서 내원하는 환자 중에 고중성지방혈증 환자를 접하는 빈도는 실제로 더 많을 것으로 체감한다. 심장대사증후군학회가 발표한 ‘Metabolic Syndrome Fact Sheet in Korea 2018’에서는 국내 대사증후군 환자 가운데 고중성지방(150mg/dL 초과)이 28.1%, 저HDL콜레스테롤 병태가 30.5%로 더 높은 비율을 보이기도 했다.

Q. 고중성지방혈증 또는 복합형 이상지질혈증이 무서운 이유는?

복합형 이상지질혈증은 흔히 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증이라고 불린다. 이 경우 혈관에 죽상종(플라크)이 쌓여 혈류에 제한을 가하며, 플라크 또한 파열로 혈전색전증의 위험을 높이는 불안정형의 형태를 나타내기 쉽다. 이들 환자에서 죽상동맥경화증의 위험이 매우 높다는 것인데, 그 만큼 심혈관질환 위험이 높고 치료 역시 어렵다.

특히 체내에 중성지방이 높아지면 HDL콜레스테롤 수치는 감소하고, LDL콜레스테롤과 관련해서는 입자가 작아지고 밀도는 올라가는 small dense LDL이 양산된다. 이렇게 입자가 작은 LDL은 혈관에 쉽게 침투하고 혈관의 구조·기능적 변화에 악영향을 미치는 플라크 생성과 염증반응을 자극한다.

Q. 고중성지방 병태의 이상지질혈증은 어떻게 치료하나?

중성지방이 높은 이상지질혈증 환자라도 1차치료에는 스타틴을 사용한다. 하지만 아무리 뛰어난 스타틴이라 할지라도 단독요법만 가지고 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 위험을 100% 막을 수는 없다. 잔여 심혈관질환 위험이 존재한다.

복합형 이상지질혈증 환자에서 LDL콜레스테롤 조절에만 집중해서는 심혈관질환 예방혜택을 더 끌어 올릴 수 없다. LDL콜레스테롤을 공략하는 스타틴 단독으로는 복합형 이상지질혈증 전체를 커버하기 어려운 만큼, 높은 중성지방과 낮은 HDL콜레스테롤 환자의 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 스타틴과 비스타틴계 지질치료제의 병용이 요구된다.

가이드라인에서는 스타틴 단독요법에도 중성지방이 높을 경우 별도의 치료전략을 병용·추가하도록 권고하고 있다. 중성지방 200mg/dL 이상인 경우 피브레이트 또는 오메가-3지방산을 투여할 수 있다. 최근 오메가-3지방산의 심혈관 혜택을 입증한 연구가 나오기는 했지만, 1일 4g가량의 고용량을 써야한다는 점이 부담으로 작용한다. 현단계에서 중성지방을 최대한 안전하게 낮출 수 있는 약제는 피브레이트 제제라 할 수 있겠다.

Q. 중성지방 조절을 통해 심혈관질환 위험을 낮출 수 있다는 근거는?

최근까지는 대부분 서양인을 대상으로 한 임상연구 데이터에 의존해 왔다. ACCORD 연구가 대표적인데, 전체 환자그룹에서 스타틴과 페노피브레이트 병용을 통해 중성지방을 조절했지만 스타틴 단독치료 대비 심혈관질환 아웃컴은 개선하지 못했다.

하지만 이 연구는 서양인이 대부분을 차지했고, 대상환자들의 평균 중성지방 수치가 높지 않았다는 점 때문에 고중성지방혈증 비중이 높은 우리나라 진료현장에 그대로 적용하기에는 한계가 있다. 실제로 연구에서 중성지방이 높고 HDL콜레스테롤은 낮은 하위그룹에서는 중성지방 조절을 통한 심혈관질환 예방효과를 확인했다.

Q. 한국인 환자에 기반한 데이터는?

복합형 이상지질혈증 비중이 상대적으로 높은 우리나라에서 중성지방 조절의 필요성이 부각되고 있다. 적절한 타이밍에 한국인 대상의 빅데이터 관찰연구가 발표된 점은 고무적이다. ECLIPSE-REAL 연구다.

대사증후군 환자 중 스타틴 + 페노피브레이트 치료를 받은 그룹의 심혈관사건 상대위험도가 스타틴 단독치료군 대비 26% 유의하게 낮았다. 특히 중성지방이 높고 HDL콜레스테롤은 낮은 하위그룹에서 심혈관사건 위험이 36%나 감소하며 스타틴 단독치료와 큰 폭의 차이를 보였다는 점이 주목된다.

중성지방조절제를 대상으로 심혈관질환 아웃컴을 보는 무작위·대조군 임상연구(RCT)를 진행하는 것이 비용·시간·이해관계 등의 측면에서 쉽지 않다는 점을 감안하면, 대규모의 한국인 빅데이터를 관찰한 이번 연구는 국내 진료현장에서 고중성지방혈증 치료전략을 적용하는데 높은 수준의 근거로 활용될 수 있을 것이다.

Q. 1차의료기관에서 복합형 이상지질혈증 치료의 팁을 준다면?

우리나라의 경우라면, 1차의료 임상의들도 언제든 복합형 이상지질혈증, 특히 고중성지방혈증 환자를 대면할 수 있다는 점을 인지해야 한다. 특히 1차기관 방문 환자들 중에는 증상이 없는 상태에서 진료를 원하는 경우도 있다는 점 또한 직시해야 한다. 고혈압이나 당뇨병·이상지질혈증 등 상당수의 만성질환이 이 처럼 증상이 없는 상태에서 심혈관질환 위험을 야기한다.

때문에 무증상 상태에서 의원을 찾은 환자라도 여타 심혈관질환 위험인자의 여부를 파악하기 위해 적극적인 검사를 시행해야 한다. 특히 선별검사를 통해 환자의 임상특성을 면밀히 파악하는 것이 중요하다. 질환의 가족력, 심혈관 위험인자 여부, 연령, 성별 등을 종합적으로 고려해 환자 개개인에게 적합한 치료를 찾아야 한다.

혈액검사를 통해 복합형 이상지질혈증이 확인됐다면, 스타틴과 더불어 중성지방을 조절할 수 있는 별도의 처방이 뒤따라야 할 것이다. 여기에는 운동이나 식이·영양의 처방이 있을 수도 있고, 약물치료 또한 빼놓을 수 없다.

약물치료로는 현단계에서 스타틴과 페노피브레이트의 병용을 고려할 수 있겠다. 다만 복합형 이상지질혈증 환자의 경우 여타 만성질환을 동반하고 있을 가능성이 높아 사용약물의 갯수가 과도하게 늘 수 있다는 점 을 고려해야 한다.

따라서 약물의 갯수를 줄여주는 것이 중요한데, 스타틴과 페노피브레이트를 하나의 정제로 혼합한 복합제의 처방이 늘고 있는 것도 이 때문이다. 복합형 이상지질혈증 치료에 사용되는 복합제는 두 가지 병태를 하나의 정제로 치료할 수 있고, 약제 수와 크기를 줄여 순응도를 개선할 수 있다는 장점이 있다.