환자 중심 비만치료 방향 제시

대한비만학회는 2020년 비만 진료지침을 업데이트했다. 학회가 공개한 요약본에 따르면 전반적으로 2018년판의 내용은 유지하면서 환자에 무게중심을 둔 평가와 치료를 강조했고, 치료전략에서도 순서를 조정해 식사치료에 대한 비중을 높였다. 또 일부 권고사항에서는 권고등급 및 근거수준의 조정이 있었고, 노인환자의 특성을 고려한 내용도 더해졌다.

치료 전 평가

이번 진료지침에서는 비만의 진단과 목표설정 내용을 함께 묶었다. 체질량지수(BMI) 25kg/㎡ 이상을 성인 비만 기준으로 제시했고(B, class IIa), 복부비만은 허리둘레를 기준으로 남성 90cm 이상, 여성 85cm 이상을 기준으로 적용하도록 했다(B, class IIa). 과체중 또는 비만전단계의 기준은 BMI 23kg/㎡ 이상으로 정의했다.

또 다양한 동반질환 관련 내용 중 비만이 제2형당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 관상동맥질환 및 대사증후군 발생 위험을 높이고 총사망률, 암사망률, 심혈관질환 사망률을 높인다는 점(A)을 강조했다.

비만 치료의 결정에서는 환자의 참여를 강조했다. 치료 전 환자와 함께 체중감량과 관련된 이득과 위험에 대해 사전에 확인하도록 했고, 환자가 체중감량에 참여할 준비가 돼 있는지 확인하고 치료를 권고하도록 했다(C, Class I). 1차 치료목표는 6개월 내 5~10% 감량이다(A, Class I).

식사치료

치료전략에서는 식사치료를 우선 제시했다. 체중감량을 위해 에너지 섭취를 줄이고 에너지 제한 정도는 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 개별화하도록 했다(A, Class I). 이에 식사방법도 저열량식, 저탄수화물식, 저지방식, 고단백식 등 다양하게 선택할 수 있지만, 결과적으로 에너지 섭취를 줄이고 영양적으로 적절한 방법을 사용하도록 권고했다(A, Class I). 다량영양소(탄수화물, 지방, 단백질) 조성도 개별화하도록 했다(C, Class I). 추가적으로 초저열량식은 제한적인 상황에서만 시행하고, 의학적 감시와 생활습관개선을 위한 고강도 중재전략을 함께 시행하도록 했다(A, Class I).

운동치료

운동치료 관련 권고사항에서도 역시 환자로부터 운동 참여 여부를 확인하고 건강상태 평가를 시행하도록 했다. 심혈관, 대사성, 신장질환 증상이 있는 경우는 의사와 상담을 시행하고 운동을 권고한다. 이외에는 저중강도부터 운동을 시작하도록 했다(A, Class I).

운동량은 주당 150분 이상 또는 주 3~5회 유산소 운동을 권고했다(A, Class I). 추가적인 근력운동은 대근육군을 이용해 주 2~4주 권고했다(A, Class IIa). 진료지침에서는 고강도 운동과 중강도 운동 간 유의한 차이는 없었고, 유산소 운동과 근력운동이 혼합된 운동이 각각의 단독운동보다 체중감량에 효과적이라고 부연했다(A, Class IIa).

행동요법

이번 진료지침에서는 음식 섭취 감소, 활동량 증가 등 생활습관개선을 식사, 운동치료 이후로 배치했다. 체중감량을 위해 행동요법을 시행할 것을 권고했고(A, Class I), 효과적인 체중감량을 위해서라면 훈련된 치료자가 대면행동치료를 6개월 이상 시행하도록 했다(A, Class I).

추가적으로 이번 진료지침에서는 비만 환자에서 폭식 또는 폭식 효과 상쇄를 위한 다양한 체중조절행동, 체중 또는 체형에 대한 지나친 중시가 관찰되면 섭식장애 이환여부를 감별할 것을 권고했다(A, Class I). 이와 함께 금연 상담(B, Class IIa), 음주 상담(A, Class I)을 병행하고, 폐쇄성 수면무호흡증 치료를 목적으로도 행동치료를 통한 체중 감량을 시행한다는 권고사항도 더했다(A, Class I).

약물치료

약물치료는 식사, 운동, 행동치료에 더하는 부가적인 치료전략으로 적용하도록 했다(A, Class I). 대상 환자는 BMI 25kg/㎡ 이상이면서 비약물치료로 체중감량에 실패한 환자들을 대상으로 했다(B, Class IIa). 특히 장기간 체중 관리를 위해서는 대규모 임상근거가 있고 사용 승인을 받은 약물을 사용하도록 권고했다(A, Class I).  단 3개월 이내에 5% 이상의 체중감량이 없을 경우에는 약제를 변경하거나 중단하도록 했다(A, Class I). 장기간 사용가능한 비만치료 약물로는 올리스탯(120mg), 날트랙손/부프로피온(21mg/360mg), 리라글루타이드(3.0mg), 펜터민/토피라메이트(3,75/23mg, 7.5/46mg, 11.25/69mg, 15/92mg)를 꼽았다. 관련 연구에서 올리스탯은 2.8%, 날트렉손/부프로피온은 최고 4.8%, 리라글루타이드는 6%, 펜터민/토피라메이트는 9.3%까지 체중을 감소시킨 것으로 나타났다.

수술치료

수술치료는 체중감량 및 감량된 체중을 유지하고 있는 고도비만 환자의 제2형당뇨병 등 비만 관련 동반질환 개선을 위해 고려하도록 했고(A, Class IIa), BMI 35kg/㎡ 이상 또는 30kg/㎡ 이상이면서 비만 관련 동반질환을 가지고 있는 환자 중 비수술적 치료로 체중 감량에 실패한 경우(B, Class IIa), BMI 27.5kg/㎡ 이상이면서 비수술적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않는 제2형당뇨병의 경우(B, Class IIa) 고려하도록 했다. 시행전략은 효과와 안전성이 확인된 위소매절제술, 루와이 위우회술, 조절형우이밴드술 및 담췌우회술/십이지장전환술을 권고했다(A, Class I).  수술 전에는 진단검사, 병력, 정신사회적 병력, 신체검사, 미세영양소 검사를 권고했고(A, Class I)치료 효과 및 안전성을 높이기 위해 수술 전후 다학제적 진료 시행도 고려토록 했다(C, Class IIa).

소아청소년

진료지침에서는 소아청소년 비만에 대해서는 성인 비만으로 이행하기 쉽고, 동반질환 유발가능성이 높다며 예방과 치료를 강조했다(A, Class I). 이를 위해 정상적인 성장에 필요한 에너지와 영양소를 공급하고 적절한 생활습관을 통해 적정 체중 유지를 권고했다(A, Class I). 과체중 이상의 소아청소년에서는 개별적으로 의학적 위험을 평가하고(B, Class IIa), 비만 치료는 식사 치료, 운동치료, 행동치료를 포함한 생활습관교정을 권고하도록 했다(A, Class I). 집중적인 식사·운동·행동치료 후에도 지속적으로 체중이 증가하고 동반질환이 조절되지 않으면 전문가를 통한 약물치료를 고려한다(B, Class IIa).

노인비만

노인 환자에 대해서는 진단 시 BMI와 함께 허리둘레 평가를 권고했다(A, Class I). 체중감량을 통한 이득이 큰 경우 체중감량을 고려하되(B, Class IIa), 비만 치료를 위해 단백질이 풍부한 저열량 식사와 활동량 증가를 권고하도록 했다(A, Class I). 진료지침에서는 노인 비만 치료 시 동반질환과 복용약물, 안전성에 주의해 약물 및 수술치료를 고려하도록 했다(B, Class IIb).

진료지침에서는 노인 비만의 특성으로 체지방이 피하에서 체간 심부로 이동하고, 신체활동이 감소해 근육량이 감소한다고 적시했다. 또 기초대사율이 감소하는 등 에너지 소비와 섭취에 변화가 생겨 비만과 쇠약이 동반될 수 있다는 점도 언급했다.

대사증후군

진료지침에서는 비만의 단계가 증가할수록 대사증후군의 발생이 증가한다고 적시했다(A). 또 대사증후군이 당뇨병과 심혈관질환 발생을 예측할 수 있고, 심혈관질환으로 인한 이환율과 사망률을 증가시킨다는 점도 강조했다(A).

성인 대상 대사증후군 진단은 △허리둘레 남성 90cm, 여성 85cm △혈압 130/85mmHg 이상이거나 항고혈압제 치료 중 △공복혈당 100mg/dL 이상이거나 현재 당뇨병 치료제 복용 중 △중성지방 150mg/dL 이상이거나 현재 약물치료 중 △HDL콜레스테롤 남성 40mg/dL 미만, 여성 50mg/dL 미만 5가지 중 3가지 이상 만족하는 경우로 정의했다(D). 그리고 대사증후군 치료는 생활습관개선과 각 구성요소의 치료를 고려하도록 했다(A, Class IIa).