혈당강하제의 심혈관 혜택은?

현단계에서 혈당강하제의 심혈관질환 예방혜택을 한 눈에 볼 수 있는 기회는 미국당뇨병학회(ADA)의 2021년 새 가이드라인이 가장 유력하다. 미국당뇨병학회(ADA)는 2021년 새 가이드라인에서도 환자 및 약제특성에 기반한 약물치료 알고리듬을 활용하고 있다. 알고리듬을 통해 고혈당 환자와 치료전략적 니즈(needs)와 이에 부합하는 약제특성을 종합적으로 판단해 혈당강하제 전략을 구사할 수 있도록 도식적으로 설명하고 있다. 알고리듬을 구성하는 두 가지 핵심 축은 환자의 임상특성과 혈당강하제의 기전특성이다. 심혈관·심장·신장질환 등의 병력을 필두로 체중증가와 저혈당증 위험 등 환자의 임상특성과 약제 선호도를 파악하고 이 같은 니즈에 효율적으로 대응할 수 있는 기전특성을 고려해 약제를 선택하도록 한 것이다. 바로 여기서 혈당강하제의 심혈관질환 예방혜택에 관한 정보가 등장한다.

심혈관·심장·신장질환

이번 가이드라인의 알고리듬에서는 약물치료 2차선택과 관련해 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·심부전(HF)·만성신장질환(CKD) 고위험 또는 병력 여부를 최우선 기준으로 삼았다는 것이 특징이다. 메트포르민 1차치료에도 불구하고 혈당조절이 여의치 않을 경우 병용할 2차약물을 선택해야 하는데, 이 과정에서 ASCVD·HF·CKD 고위험군 또는 병력자일 경우 이들 질환의 위험감소 혜택을 입증받은 혈당강하제를 우선 선택하도록 안내했다.

메트포르민의 심혈관 혜택

ADA는 가이드라인에서 제2형당뇨병 1차치료의 약물로 메트포르민을 앞세우며, 해당 약제의 심혈관질환 예방혜택을 언급했다. ADA는 “메트포르민이 유효성과 안전성 면에서 장기적인 근거를 갖고 있으며, 저비용에 심혈관사건과 사망위험을 낮출 수도 있다”며 최적 1차선택으로서의 역할을 지지했다.

2차치료

ADA는 메트포르민 치료에도 불구하고 당화혈색소(A1C)가 목표치를 웃도는 경우 2차치료제로 병용요법을 선택할 수 있도록 했다. 여기서부터 환자의 임상특성과 약제특성, 특히 환자의 심혈관질환 여부 및 위험도와 약제의 심혈관 임상혜택이 주요 선택기준으로 작용한다. ADA는 우선적으로 혈당강하제의 선택에 있어 환자 중심의 접근법을 적용하도록 강조, △환자의 동반질환(ASCVD, HF, CKD) △저혈당증 위험 △체중증가 위험 △부작용 위험 △비용 △환자 선호도 등을 기준으로 삼도록 했다.

먼저 올해 가이드라인에서는 ASCVD·HF·CKD 고위험군 또는 병력 여부를 먼저 파악해 이에 해당하는 경우 각각의 동반질환과 관련해 예방혜택이 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제를 선택하도록 한 것이 특징이다. ADA는 이와 관련해 “ASCVD 병력자 또는 고위험군, CKD나 HF 병력자인 제2형당뇨병 환자에게 심혈관질환 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다.

SGLT-2억제제

2021년 ADA 가이드라인에서는 혈당강하제 2차선택에 도움을 주고자 약제특성 또한 업데이트했다는 것이 특징이다. 약제특성 부분에 새로운 근거들이  반영된 것으로, 계열별로 약제특성이 일목요연하게 정리돼 있다.

약제특성 부문에서 가장 두드러지는 변화는 혈당강하제 치료와 관련해 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 즉 대혈관합병증 예방효과가 일부 업데이트됐다는 점이다. 특히 ASCVD에 이어 심부전과 신장질환 혜택과 관련해 업데이트된 내용들이 반영됐다.

일례로 SGLT-2억제제 다파글리플로진이 미국식품의약국(FDA)으로부터 심부전 적응증을 승인받은 내용이 예전과 같이 언급됐다. 또 카나글리플로진이 만성신장질환(CKD) 적응증을 허가받은 소식도 작년과 같이 자리를 지켰다. 한편 또 다른 SGLT-2억제제 엠파글리플로진은 심혈관 혜택과 관련해 FDA 승인을 받은 혈당강하제라는 점이 다시 한 번 강조됐다.

GLP-1수용체작용제

특히 올해 가이드라인에서는 ASCVD 또는 당뇨병성 신장질환과 관련해 GLP-1수용체작용제의 연구결과가 업데이트돼 반영된 것이 눈에 띈다. ASCVD와 관련해서는 GLP-1수용체작용제 둘라글루타이드, 리라글루타이드, 세마글루타이드가 혜택을 보이는 것으로 내용이 변경됐다.

이들 약제는 모두 미국식품의약국(FDA)로부터 심혈관질환 혜택을 입증한 약물로 승인됐다는 부연설명도 뒤따랐다. REWIND(둘라글루타이드), LEADER(리라글루타이드), SUSTAIN-6(세마글루타이드) 등의 랜드마크 연구결과가 반영된 결과로 보인다.

GLP-1수용체작용제 계열의 이들 세 약제는 신장보호효과와 관련해서도 높은 점수를 받았다. 약제특성 부문에서 리라글루타이드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드 모두 혈당강하제 심혈관 아웃컴 연구(CVOT)의 신장 관련 종료점에서 혜택을 나타낸 것으로 언급됐다.

CardioVascular Outcome Trials

ADA가 혈당강하제의 처방기준을 심혈관질환 예방 전반으로 확장할 수 있었던 것은 EMPA-REG OUTCOME(엠파글리플로진)을 필두로 연이어 긍정적 결과를 보고한 혈당강하제 심혈관 아웃컴 연구(CVOT, cardiovascular outcome trials )가 있었기에 가능했다. ADA는 가이드라인에서 “제2형당뇨병 환자에서 통계적으로 유의한 심혈관사건 위험감소 혜택을 보고한 연구가 다수에 이른다”며 “SGLT-2억제제(엠파글리플로진, 카나글리플로진, 다파글리플로진)와 GLP-1수용체작용제(리라글루타이드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드)를 시험한 결과”라고 설명했다.