당뇨병 환자 혈압치료로 신장질환 위험까지

[ADVANCE 연구 20주년 특집기사 - I] 당뇨병은 고혈압을 동반이환시킬 가능성이 높은 것으로 잘 알려져 있다. 이들 두 질환이 동시에 발생할 경우 심혈관질환 위험이 증가하는데, 여기에 신장질환까지 겹치면 심혈관합병증 위험도는 더 높은 수준으로 상승한다. 문제의 심각성은 당뇨병과 고혈압 모두 신장질환을 일으키는 중대한 위험인자라는 점이다. 때문에 당뇨병 환자를 진료할 때는 혈당 만이 아니라 혈압조절과 신장기능보호까지 염두해 두고 치료에 임해야 한다. 당뇨병 → 고혈압 → 신장질환에 이르기까지 전방위적인 종합치료의 프로세스를 보여준 대표적 사례로는 ADVANCE 연구를 꼽을 수 있다. 당뇨병 환자에서 혈압조절을 통해 심혈관합병증을 포함한 주요 혈관합병증 위험까지 줄일 수 있었다. 연구가 세상에 공개된지 20주년을 맞는 시점에서 ADVANCE의 집중분석을 통해 미세혈관 및 대혈관합병증 위험감소 전략을 되짚어본다.

당뇨병 환자 혈압조절

ADVANCE 연구는 당뇨병 환자에서 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 페린도프릴과 이뇨제 인다파미드의 고정용량 병용요법으로 혈압을 강하시킬 경우 치료시작 전 혈압수치에 관계 없이 심혈관을 포함한 주요 혈관 합병증 위험이 감소됨을 입증했다. 특히 이 같은 결과가 대상환자의 혈압수치나 여타 항고혈압제 사용 여부에 관계 없이 독립적으로 나타났다는데 의미가 있다.

연구는 세계 20개국 제2형당뇨병 환자 1만 1140명을 대상으로 페린도프릴과 인다파미드 병용요법의 심혈관 및 미세혈관을 포함한 주요 혈관합병증 위험감소 효과를 검증했다. 6주간의 시험시작 전 투여기간에서 내약성이 유지된 환자들에게 무작위 방식으로 두 약물의 병용군 또는 위약군에 배정하여 치료 후 비교가 이뤄졌다. 1차 종료점은 대혈관 및 미세혈관사건(심혈관질환 원인 사망, 비치명적 뇌졸중 또는 비치명적 심근경색증, 신규 또는 악화된 신장질환이나 당뇨병성 안질환)의 복합빈도를 평가했다.

동반이환율

대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2020’에 따르면, 우리나라 당뇨병 환자의 고혈압 동반이환율은 61%로 상당히 높은 수준이다. 당뇨병 환자 둘 중 한 명 이상은 혈압이 높다는 것인데, 비당뇨병 환자에 비해 두 배 이상 높은 수치다. 문제는 고혈압과 당뇨병이 동반되면 심혈관사건 위험이 배가된다는 데 있다. 때문에 당뇨병 환자에서 혈압조절은 심혈관질환 예방에 있어 상당히 중요한 의미를 갖는다.

신장질환

두 질환이 동반이환되는 환자의 상황은 더욱 악화될 수 있는데, 고혈압과 당뇨병 모두 신장질환의 위험인자 역할을 하고 있기 때문이다. 올해 초 새롭게 발표된 미국당뇨병학회(ADA)의 당뇨병 가이드라인에 따르면, 당뇨병 환자의 20~40% 정도에서 당뇨병에 의한 만성신장질환(CKD, chronic kidney disease)이 발생하며 이 경우 심혈관질환 위험이 증가한다. ADA는 고혈압이 만성신장질환 발생과 진행의 강력한 위험인자라는 점도 분명히 하고 있다.

한편 ADA는 당뇨병과 고혈압이 동반이환된 신장기능장애 환자에서 항고혈압제의 선택과 관련해 “ACEI 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 선호되는 1차치료제”라고 강조했다. 대한고혈압학회의 2018년 고혈압 진료지침에서도 ACEI와 ARB는 만성신장질환 또는 당뇨병을 동반한 고혈압 환자에 사용할 수 있는 항고혈압제로 명시돼 있다.

심혈관합병증

ADVANCE 연구에서 평균 4.3년 추적관찰 결과, 위약군 대비 페린도프릴 병용군의 혈압강하 정도는 5.6/2.2mmHg로 나타났다. 이같은 혈압강하 효과는 합병증 위험감소로 이어져, 페린도프릴+인다파미드 병용군의 심혈관 및 미세혈관을 포함한 주요 혈관사건이 위약군 대비 9% 유의하게 감소했다(병용군 15.5% 대 위약군 16.8%, hazard ratio 0.91, P=0.04).

심혈관질환으로 인한 사망은 각각 3.8%와 4.6%로 페린도프릴 병용군의 상대위험도가 18% 유의하게 낮았다(P=0.03). 모든 원인으로 인한 사망 역시 병용군에서 14%의 상대위험도 감소혜택을 확인할 수 있었다(7.3% 대 8.5%, P=0.03).

미세혈관합병증

한편 ADVANCE 연구에서 관심을 끌었던 또 다른 대목은 미세혈관합병증, 그 중에서도 신장질환 위험감소 혜택이었다. 미세혈관합병증 중 하나로서, 페린도프릴+인다파미드 병용군의 총 신장사건(renal events) 위험이 위약군 대비 21%(P＜0.0001) 유의하게 감소했다. 여기에 신규 미세알부민뇨(new microalbuminuria)의 상대위험도 역시 21%(P＜0.0001) 감소하며 위약군과 통계적으로 의미 있는 차이를 나타냈다(Lancet 2007).

신장질환 하위분석

ADVANCE 연구팀은 페린도프릴+인다파미드 병용요법의 신장질환 위험감소 혜택에 주목해 신장질환 결과만을 따로 떼어내 하위분석을 진행하기도 했다. 그 결과, 평균 4.3년의 관찰에서 페린도프릴 병용군의 신장사건 상대위험도가 21%(P＜0.0001) 유의하게 감소했으며, 이 효과가 혈압에 따라 구분된 하위군에서도 일관되게 나타났다는 것을 확인했다.

특히 신장사건 상대위험도 감소가 알부민뇨 위험을 줄인데서 기여했을 수 있다는 설명이다. 연구팀은 이와 관련해 “제2형당뇨병 환자에서 페린도프릴+인다파미드 병용치료가 상당한 신장보호효과를 제공한다”고 결론을 내렸다(J Am Soc Nephrol 2009).