전극도자절제술 근거 반영으로 권고등급↑

유럽심장학회(ESC) 2020년 심방세동 가이드라인의 ‘A·B·C’ 패스웨이 중 ‘B’는 더 나은 증상 조절(Better symptom control), ‘C’는 심혈관 위험인자와 동반질환의 확인 및 관리(Cardiovascular risk facotrs and concomitant disease detection and management)이다. ‘B’에는 심박관리, 심율동관리, 심방세동에 대한 수술, 하이브리드 수술 및 전극도자절제술, 심율동관리 중재전략이 예정된 환자에서 수술 전후 뇌졸중 관리 등이 여기에 포함된다. ‘C’에는 생활습관개선 전략에서 체중관리, 알코올섭취, 신체활동을 강조했고, 특정 심혈관 위험인자 및 동반질환 부분에서는 고혈압, 심부전, 관상동맥질환, 당뇨병, 수면무호흡증 등의 관리를 강조했다. 특히 전극도자절제술에 관련된 권고사항들은 대거 업데이트됐다.

심박관리

심방세동 주요 증상 중 하나인 심박 관리 치료약물로는 베타차단제, 비디하이드로피리딘계 칼슘길항제(NDCC), 디기탈리스 글리코사이드, 아미오다론을 제시했다. 가이드라인에서는 약물선택에 대한 알고리듬을 통해 1차 적으로 동반질환을 평가해 1차 치료전략을 결정하고, 이후 임상적 재평가와 심박조절 정도(휴식시 심박수 110bpm 초과), 삶의 질에 대한 악화 여부를 통해 약물요법을 추가·구분하도록 했다. 2번째 재평가에서도 조절되지 않으면 3제 병용요법이나 심장제세동기, 페이스메이커, 심방절절제술 등 중재전략을 고려하도록 했다. 정상, 고혈압, 박출량 보존 심부전(HFpEF) 환자의 1차 치료전략은 베타차단제나 NDCC, 박출량 감소 심부전(HFrEF)가 동반됐을 경우에는 베타차단제, 중증 만성폐쇄성폐질환이나 천식이 있을 경우에는 NDCC를 1차 치료전략으로 적용하도록 했다. 심방세동이 이미 있는 환자에게는 절제술을 적용한다. 2차 치료전략은 각각 △디곡신/디기톡신(digitoxin) ± 베타차단제 ± NDCC △베타차단제 ± 디곡신/디기톡신 ± 아미오다론 △NDCC ±디곡신 또는 디기톡신을 적용하도록 했다. 3차 치료전략으로는 각각 △디곡신/디기톡신 ±베타차단제 ± NDCC △베타차단제 ±디곡신/디기톡신 ± 아미오다론 △NDCC ± 디곡신 또는 디기톡신을 고려한다.

심율동관리

심율동에 대해서는 심율동전환(cardioversion)을 위해  항부정맥제를 권고했다. 최근에 심방세동이 발생했을 경우에는 정맥투여 베르타카란트,나 플레카이나이드, 프로파페논을 권고했고(Ⅰ, A), 심부전이나 구조적 심질환 환자에서 지연된 심율동이 지속될 경우에는 정맥투여 아미오다론을 투여하도록 했다(Ⅰ, A). 단 약물요법은 혈액역동학적으로 안정된 환자에서 혈전색전성 위험을 평가한 후 적용하도록 했다(Ⅰ, B).

추가적으로 항부정맥약물의 장기간 사용에 관련해 아미오다론의 심장독성도 강조했다. 2016년 가이드라인에서 아미오다론이 다른 항부정맥약물보다 심방세동 재발 예방에 더 효과적이지만 심장외 독성효과가 일반적이고 시간이 증가함에 따라 독성이 커진다고 설명, 다른 항부정맥약물을 우선 고려하도록 했다(Ⅱa). 2020년 가이드라인에서도 아미오다론이 HFrEF를 포함한 모든 심방세동 환자의 장기간 심율동관리에 권고되지만, 심장외 독성으로 인해 가능한 시점에 다른 항부정맥약물을 고려해야 한다며 권고등급을 높여 제시했다(Ⅰ).

AF 전극도자절제술

심방세동 전극도자절제술(AF catherter ablation) 관련 권고사항에는 많은 변화가 있었다. 먼저 일반 권고사항에는 심방세동 전극도자절제술의 결정에 대해 시술 관련 위험과 심방세동 재발에 대한 주요 위험인자들을 환자와 함께 논의해 고려할 것을 권고했다(Ⅰ). 또 반복된 폐정맥분리(PVI) 시술은 최초 PVI 후 증상이 개선된 환자에서 심방세동이 재발된 경우 고려해야 한다(Ⅱa)는 내용도 권고사항에 추가했다.

약물치료에 실패한 후 전극도자절제술에 관련해 2016년 가이드라인에서는 증상성 지속 또는 장기지속 심방세동 환자 중 증상 개선을 위한 항부정맥치료에 난치성인 이들에게 고려하도록 했고, 환자의 선호도, 혜택 및 위험, 심방세동 심장팀의 지원도 고려해 결정하도록 했다(Ⅱa). 하지만 2020년 가이드라인에서는 폐정맥분립(PVI)에 대한 전극도자절제술로 명확하게 범위를 제시했고, class Ⅰ 또는 Ⅲ의 항부정맥제 치료에 실패했거나 내약성을 보이지 않는 환자의 심율동관리를 치료 목적으로 시행하도록 했다. 또 심방세동 재발 증상 개선을 위해 발작성, 지속성 심방세동 환자도 적용범위로 명시했다(Ⅰ).

전극도자절제술을 1차 치료전략으로 적용하는 대상도 다듬었다. 2016년에는 심방세동과 박출량감소 심부전(HFrEF) 증상이 있는 환자에서 증상과 심장기능 개선을 위해 빈맥성 심근정이 의심될 때 고려해야 한다고 제시했었다(Ⅱa). 2020년 가이드라인에서는 심방세동 환자에서 좌심실 기능부전을 역전하기 위해 빈맥 유발 심근병증이 증상 상태와 독립적으로 가능성이 높을 때 권고하도록 했다(Ⅰ). 이와 함께 2016년 권고사항을 이어받아 HFrEF이 동반된 선택적인 심방세동 환자에서 생존율과 심부전 입원을 감소시키기 위해 고려해야 한다(Ⅱa)고 적시했다.

이와 함께 PVI에 대한 심방세동 전극도자절제술은 증상이 있는 일부 선택적 환자에서 증상을 개선시키기 위해 심율동조절 1차 치료전략으로 시행한다는 권고사항이 더해졌다. 발작성 심방세동 사건(Ⅱa)에는 1차 치료전략으로, 심방세동 주요 위험인자가 없는 지속성 심방세동에서 class Ⅰ 또는 Ⅲ 항부정맥제를 대신해서 약물의 선택, 혜택, 위험을 고려해 대체 전략으로 적용한다(Ⅱb).

전극도자절제술 관련 기술 부분에서는 기존 고주파절제술 또는 냉동벌룬절제술을 활용해 폐정맥을 분립시키기 위해 전극도자절제술을 시행하고 , 일반적인 심방조동 절제술은 심방세동 절제술은 심방세동 절제술의 부분으로 조동 재발을 위해 고려하도록 했다(Ⅱa). 2020년 가이드라인에서는 모든 심방세동 전극도자절제술 절체 중 폐정맥에 대한 완전한 전기적 분리를 권고했고(Ⅰ), CTI 의존성 심방조동이나 전형적인 심장조동이 심방세동 절제술 시행 시점에 발생할 경우 CTI 병변도 고려한다(Ⅱb)고 내용을 다듬었다.

생활습관개선 

생활습관개선에서는 혈압 관리를 주요 내용으로 강조했다. 2016년 가이드라인에서는 항응고요법을 받고 있는 고혈압 동반 환자에서 출혈 위험을 줄이기 위해 혈압 관리를 고려한다는 내용에서(Ⅱa), 2020년 가이드라인에서는 심방새동 재발, 뇌졸중, 출혈 위험 감소를 위해 적절한 혈압관기에 주의를 기울여야 한다(Ⅰ)며  혈압 관리에 더 무게를 뒀다.

반대로 신체활동에 대해서는 2016년 가이드라인에서는 심방세동 예방을 위해 중등도 강도의 주기적인 운동을 권고하면서 장기간 고강도 운동이 심방세동을 발생시킬 수 있다는 단서를 달았다(Ⅰ). 2020년 가이드라인에서는 신체활동이 심방세동 발생 또는 재발 예방에 도움이 될 수 있는지 확인하되 과도한 운동이 심방세동을 야기할 수 있다며 위험도를 권고사항에 포함시켰다. 단 권고등급은 낮췄다(Ⅱa). 수면무호흡증 치료는 심방세동 재발과 심방세동 치료결과 개선을 위해 최적화시켜야 한다(Ⅱa)고 권고했었지만, 2020년 가이드라인에서는 권고등급을 낮춰 심방세동 발생, 진행, 재발, 증상 감소를 위해 적절한 수면무호흡증 치료를 고려하도록 했다(Ⅱb).

추가적으로 절제술 아웃컴에 관련해 비만한 심방세동 환자에서 체중 감소와 다른 위험인자 관리는 심방세동 부담 및 증상 감소를 위해 고려해야 한다(Ⅱa)고 제시했었다. 2020년 가이드라인에서는 비만한 심방세동 환자에서 체중감소, 특히 심방세동 절제술 시행을 위해 평가받은 환자에게 권고해(Ⅰ) 비만에 대한 비중을 높였다.

뇌졸중 위험관리 

ESC 2020 가이드라인에서는 심율동전환과 전극도자절제술에 관련된 뇌졸중 위험관리에 대해 권고사항을 추가했다. 심율동전환에 관련해서는 심율동전환 후 비비타민K길항제 경구용항응고제(NOAC) 치료에 대한 순응도와 지속성을 환자에게 강력하게 강조하도록 했다(Ⅰ). 또 심방세동이 24시간 초과로 지속된 심율동전환 예정 환자에서 치료적 항응고제는 동리듬으로 성공적으로 전환된 이후에도 4주 지속하도록 했다. 4주 이후 장기간 경구용 항응고제 치료 여부는 뇌졸중 위험인자에 따라 결정한다(Ⅱa). 반대로 심방세동 발생이 24시간 이하면서 뇌졸중 위험이 매우 낮은 환자(CHA₂DS₂-VASc 남성 0점, 여성 1점)에서는 심율동전환 후 4주간 항응고제는 생략할 수 있다고 권고했다(Ⅱb).

전극도자절제술 관련해서는 절제술 전 경구용 항응고제를 복용하지 않고 있는 뇌졸중 위험인자 동반 심방세동 환자에게 전극도자절제술 시행 전 3주 이상 치료를 위한 경구용 항응고제를 적용하도록 했다(Ⅰ). 대체 전략으로 전극도자절제술 전 좌심방 혈전을 제외하기 위해 상호 식도 초음파심장검진법(TOE)을 꼽았다(Ⅱa). 특히 와파린, 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반 등 치료적으로 항응고치료를 받고 있는 심방세동 전극도자절제술이 예정된 환자에서 경구용 항응고치료 중단 없이 전극도자절제술을 시행하도록 했다(Ⅰ).