환자별 NOAC 중심 항응고요법에 무게

유럽심장학회(ESC)는 2020년 심방세동 가이드라인(European Heart Journal 2020)을 통해 ‘A·B·C’ 패스웨이를 관리의 큰 프레임으로 제시했다. 진단 및 관리전략에 관련해 제시된 다양한 근거들을 반영한 것으로 심방세동 환자의 통합적인 구조적 관리와 아웃컴 개선을 목적으로 한다. 여기에는 빠른 시점의 검진 또는 진단도 포함된다. 치료패스웨이에서 A의 핵심은 비타민 K 길항제보다 비비타민K길항제 경구용 항응고제(NOAC)를 중심으로 한 항응고전략을 통해 혈전색전성 사건을 예방하는 것이고 이 과정에서 CHA₂DS₂-VASc와 HAS-BLED를 활용해 뇌졸중 위험과 출혈 위험을 각각 확인해 치료 여부를 확인하도록 한 것이다.

통합적 심방세동 관리전략

ESC는 우선 심방세동 관리를 통합적인 측면에서 시행해야 한다는 점을 더욱 강조했다. 이전 2016년 가이드라인에서도 환자의 선호도를 고려한 맞춤 관리전략과 장기간 치료에 대한 순응도 개선을 위해 의사결정에 환자가 중요한 역할을 해야 한다(Ⅱa)고 권고했었다.

하지만 2020년 가이드라인에서는 의사들은 특정 심방세동 치료전략에 대해 최적의 의사결정을 위해 환자에게 치료전략에 대한 이득과 제한점, 혜택과 위험에 대해 알려줘야 한다. 또 치료에 대한 환자의 부담과 치료결종에서 치료부담에 대한 환자의 인식에 대해 논의해야 한다(Ⅰ)며 환자의 역할에 대해 더 세부적으로 정리했다.

심방세동 선별검사 

고령에서 심방세동이 호발하고 있고 세계적으로 사회 고령화가 진행되고 있는만큼 가이드라인에서는 선별검사에 대한 내용도 함께 담았다. 65세 이상 환자에서 맥박 확인 또는 심전도검사를 통해 심방세동 기회성 선별검사를 시행하는 것을 권고했다(Ⅰ, B). 이와 함께 75세 이상이거나 뇌졸중 위험도가 높은 환자에서는 전신성 심전도 선별검사를 통해 심방세동 확인을 고려해야 한다고 강조했다(Ⅱa, B).

올해 가이드라인에서는 심방세동 선별검사를 시행할 때는 △심방세동 검진의 유용성과 치료적용에 대해 환자에게 알려줘야 하고 △선별검사 양성 사례 환자를 의사 주도 하에 진단하고 최적의 관리전략을 제공할 수 있도록 구조적 전원 플랫폼을 만들고 △선별검사 양성에서 명확한 심방세동 진단은 의사가 단일전극 심전도 30초 이상 또는 12전극 심전도를 평가한 이후 진행하도록 한다(Ⅰ)는 내용이 더해져 선별검사에 대한 세부적인 전략도 제시했다.

Pathway: A

‘A’는 항응고요법 및 뇌졸중 회피(Anticogulation/Avoid stroke)다. 이를 위해 가이드라인에서는 뇌졸중 위험 평가 출혈 위험 평가, 경구용 항응고제 전략, 뇌졸중을 회피하기 위한 전략을 제시했다. 항응고제로는 비타민 K 길항제, 비비타민 K 길항제 경구용항응고제(NOAC), 기타 항혈전약물, 경구용 항응고제 + 항혈소판제 병용요법을 제시했다.

혈전색전성사건 예방

항응고요법은 혈전색전성 사건 예방 관련된 권고사항으로 제시했다. 가이드라인에서는 뇌졸중 예방을 위해 경구용 항응고제를 투여하되 일부 환자를 제외하고(인공판막수술 또는 중등도~중증 판막협착증) 비타민 K 길항제보다 NOAC을 우선해 권고했다. 뇌졸중 위험인자 평가도구로  CHA₂DS₂-VASc를 제시했고, 남성 0점, 여성 1점의 저위험군에게는 항혈전요법을 시행하지 않도록 했다. 경구용 항응고제 투여 기준으로는 남성 2점 이상, 여성 3점 이상으로 정리했다(Ⅰ, A). 중간범주인 남성 1점, 여성 2점 환자에 대해서는 임상적 혜택과 환자의 선호도를 고려해 경구용 항응고요법 시행 여부를 정하도록 했다(Ⅱa, B).

일부 권고사항에 대해서는 내용을 수정하고 권고등급을 조정했다. 출혈위험에 관련해서는 기존 가이드라인에서는 색전성 사건 예방을 위해 경구용 항응고제를 투여받는 심방세동 환자의 주요 출혈 관련 교정가능한 위험인자를 파악하기 위해 출혈 위험 점수를 적용하도록 했고(Ⅱa), 이미 비타민 K 길항제로 치료받고있는 심방세동 환자에서 순응도는 좋지만 TTR이 잘 조절되지 않거나, NOAC에 대한 선호도가 있으면서 금기사항이 없는 경우 NOAC 치료를 고려할 수 있다(Ⅱb)고 권고했었다.

올해 가이드라인에서는 모든 심방세동 환자로 범위를 넓혔고 위험-점수 기반 출혈 위험 평가를 통해 교정가능한 출혈 위험인자를 확인함과 동시에 교정불가능한 출혈 위험인자도 함께 파악하도록 했다. 그리고 출혈 위험이 높은 환자를 찾아 초기부더 더 높은 빈도로 추적관찰을 시행하도록 했다(Ⅰ).

또 INR 치료범위에 유지되는 시간이 낮은(70% 미만) 비타민 K 길항제 치료 환자를 NOAC으로 전환해 순응도와 지속적인 치료를 확인한다는 권고사항의 등급을 높였다(Ⅰ). 

새롭게 추가된 권고사항

혈전색전성사건 예방에 관련해 새롭게 추가된 권고사항도 있다.

출혈 위험에 대한 공식적인 위험도-점수-기반 평가도구로 HAS-BLED를 제시했고, 출혈 위험도가 높은 환자(HAS-BLED 3점 이상)를 조기에 판별해 높은 빈도로 임상적 검토와 추적관찰을 진행하는데 도움이 된다(Ⅱa)는 내용이 더해졌다.

주기적인 뇌졸중 및 출혈 위험 재평가는 치료전략 결정(뇌졸중 위험이 낮은 환자에서 경구용 항응고제 치료를 하지 않는 등)과 잠재적 교정가능한 출혈 위험인자를 확인하기 위해 권고했다(Ⅰ). 뇌졸중 위험이 낮은 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험에 대한 최초 재평가 주기로 기본 평가 후 4~6개월로 제시했다(Ⅱa).

이와 함께 경구용 항응고제에 대한 절대적인 금기사항이 없으면 추정된 출혈 위험 자체가 뇌졸중 예방을 위한 경구옹 항응고제 사용에 대한 치료결정 가이드가 돼서는 안된다(Ⅲ)며 경구용 항응고제 전략에 무게를 뒀다. 추가적으로 심방세동의 임상적 패턴(최초 검진, 발작성, 지속성, 장기 지속 지속성, 영구성)은 혈전예방전략을 나눌 수 있는 조건이 되서는 안된다(Ⅲ)는 내용도 추가됐다.