| 올해 초 발표된 미국심장학회(ACC) 심부전 치료 전문가합의문(2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment)에서는 심부전 관리를 위한 약물요법 중 신규 약제의 위상변화가 가장 큰 주목을 받았다. 가이드라인 전단계 격으로 HFrEF(박출률 감소 심부전)에 초점을 맞춘 이번 합의문에서는, 특히 새로운 심부전 치료제의 역할확대 전망이 큰 관심을 끌었다. 여기에 혈당조절 기전의 신규계열 약제가 새로운 치료전략으로 합류하며 심부전 치료선택을 확장하고 있는 것도 주목을 받았다. 주인공은 바로 신규 경구 혈당강하제에 속하는 SGLT-2억제제. 이 계열 약제는 다파글리플로진과 엠파글리플로진이 대규모 랜드마크 연구에서 당뇨병 유무에 관계없이 HFrEF 치료혜택을 보고하며 계열효과를 입증받았다는 평가를 받고 있다. |
SGLT-2억제제
ACC 심부전합의문 작성을 주도한 전문가위원회 위원들은 ARNI(안지오텐신수용체-네프릴리신억제제)에 이어, 2017년 전문가합의문 이후 심부전 치료의 진보성과 중 하나로 SGLT-2억제제를 꼽았다.
미국식품의약국(FDA)으로부터 심부전 치료에 적응증을 승인받아 HFrEF 환자의 치료에 사용이 가능해짐에 따라 심부전 치료의 무기고가 이전보다 가득 채워졌다는 평가다. 전문가위원회는 또 “최근의 임상연구에서 SGLT-2억제제가 광범위한 스펙트럼의 HFrEF 환자를 대상으로 긍정적인 데이터를 쌓으며 HFrEF 치료전략으로 새롭게 합류한 것은 심부전 치료의 개선을 의미한다”고 강조했다.
2차치료에 등장
SGLT-2억제제는 이번 전문가합의문의 HFrEF 약물치료 알고리듬에서 혈압조절 기전의 심부전 치료제(ARNI·ACEI·ARB 또는 베타차단제)에 이어 추가하거나 2차치료에 사용할 수 있는 약제로 이름을 올렸다. SGLT-2억제제의 적응증은 △당뇨병 유무에 관계없이 HFrEF 환자로 △NYHA class 2단계에서 4단계로 명시됐다. 구체적으로는 계열 내에서 다파글리플로진과 엠파글리플로진의 치료시작 및 타깃 용량은 각각 모두 1일 10mg으로 정의됐다.
계열효과
ACC 전문가위원회는 SGLT-2억제제 권고의 근거가 된 연구로 DAPA-HF(다파글리플로진)와 EMPEROR-Reduced(엠파글리플로진)을 꼽았다. 이들 연구에서 다파글리플로진과 엠파글리플로진은 당뇨병 유무에 관계없이 심혈관 원인 사망과 심부전 입원율 감소를 입증받았다. 전문가위원회는 이 같은 결과에 근거해 “SGLT-2억제제가 HFrEF 환자에서 임상혜택과 관련한 계열효과를 나타내는 것이 분명하다”고 밝혔다.
DAPA-HF
다파글리플로진은 DAPA-HF 연구에서 당뇨병 동반 여무와 관계없이 HFrEF 환자에서 심부전 관련 유효성과 안전성을 입증받았다. HFrEF 환자 총 4744명이 모집됐고, 이들은 표준치료를 받으면서 다파글리플로진 10mg을 복용한 군(다파글리플로진군, 2373명) 또는 위약군(2371명)에 무작위 분류됐다.
1차종료점으로 심부전 악화 또는 심혈관질환에 의한 사망을 평가했다. 심부전 악화는 예상치 못한 심부전으로 인한 입원 또는 심부전으로 내원 등으로 정의했다.
18.2개월(중앙값) 동안 추적관찰한 결과, 1차종료점 발생위험은 다파글리플로진군이 위약군보다 26% 낮았다(16.3% vs 21.2%, HR 0.74, P＜0.00001). 다파글리플로진의 심부전 치료혜택이 규명됐다. 뿐만 아니라 심부전 악화를 경험할 위험도 다파글리플로진군이 위약군보다 30% 낮았다(HR 0.70, P=0.00003). 심혈관질환에 의한 사망 역시 18% 낮아 심혈관 혜택을 얻을 수 있었다(HR 0.82, P=0.029).
주목해야 할 점은 제2형당뇨병 동반 여부에 따른 하위분석 결과다. 다파글리플로진은 항당뇨병제임에도 불구하고 제2형당뇨병을 동반하지 않은 HFrEF 환자의 1차종료점 발생위험을 27% 낮췄다(HR 0.73, 95% CI 0.60~0.88).
제2형당뇨병을 동반한 HFrEF 환자 역시 다파글리플로진을 복용하면 1차종료점 위험이 25% 감소했다(HR 0.75, 95% CI 0.63~0.90). 다파글리플로진은 이 연구에 근거해 FDA로부터 HFrEF 치료에 이어 한국 식품의약품안전처로부터 만성 심부전 치료에 사용할 수 있도록 추가로 적응증을 승인받았다.
EMPEROR-Reduced
또 다른 SGLT-2억제제 계열인 엠파글리플로진은 EMPEROR-Reduced 연구를 통해 심부전 치료혜택을 검증받았다. EMPEROR-Reduced 연구에서는 제2형당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFrEF 환자를 모집했다.
총 3730명의 환자들은 엠파글리플로진 10mg 1일 1회 복용군(엠파글리플로진군, 1863명) 또는 위약군(1867명)에 1:1 무작위 분류됐다. 1차종료점으로 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원을 종합적으로 평가한 결과, 엠파글리플로진군의 상대위험도가 위약군보다 25% 유의미하게 낮았다(19.4% vs 24.7%, HR 0.75, P＜0.0001).
이 같은 결과는 등록 당시 제2형당뇨병 동반 여부와 관계없이 동일하게 나타났다. 위약군 대비 엠파글리플로진군의 1차종료점 발생위험은 제2형당뇨병 동반 환자군에서 28%, 당뇨병을 동반하지 않은 환자군에서 22% 유의하게 낮았다.
이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr