글루코코르티코이드 유발 골절, 골절 위험도에 따라 치료전략 구분

1. 글루코코르티코이드 유발 골다공증 

글루코코르티코이드는 부신피질에서 분비되는 스테로이드 호르몬으로 면역반응과 염증성 변화를 억제하는 효과를 가지고 있어 알레르기, 천식, 자가면역질환, 패혈증 같은 다양한 염증성 질환에 치료제로 사용된다. 글루코코르티코이드의 장기적 사용은 골량의 감소와 함께 골의 미세구조에 해로운 영향을 가져오며, 결국 골절의 위험을 높이게 된다. 장기간 글루코코르티코이드 치료를 받는 환자의 30~50%에서 골절이 일어나는 것으로 추정되나, 많은 환자에서 글루코코르티 코이드의 진통 효과에 의해 골절이 일어나도 특별한 증상이 나타나지 않기도 한다.

글루코코르티코이드 투여 후 첫 3~6개월간 골량의 감소가 가장 급속하게 나타나며, 투여 초기 일년동안 골량의 6~12%가 감소한다. 이후에도 글루코코르티코이드 사용을 지속하는 경우에는 매년 3% 정도의 골량 감소가 일어난다. 글루코코르티코이드는 피질골과 소주골에 모두 영향을 미치지만 골절은 소주골이 풍부한 척추 같은 부위에서 호발한다.

글루코코르티코이드는 파골세포, 조골세포, 골세포에 직접적으로 영향을 미쳐 골형성을 감소시키고, 골흡수를 증가시킨다. 또한, 간접적으로 콜라겐의 합성 억제, 장에서 칼슘의 흡수 억제 및 요중 칼슘 배설 증가, 성호르몬 감소로 골절 위험도를 증가시키는 것으로 알려져 있다.

2. 글루코코르티코이드 유발 골다공증 골절 예방 및 치료 

글루코코르티코이드에 의한 골절 발생 위험은 골량의 유의한 감소가 나타나기 전에 이미 증가하게 된다. 따라서, 골밀도 검사는 글루코코르티코이드에 의한 골강도의 영향을 평가하는데 있어 충분하지 않으며, 글루코코르티코이드 유발 골다공증에 의한 골절을 예방하기 위해서는 골절 발생 위험이 높은 대상을 찾아내는 것이 매우 중요하다.

글루코코르티코이드 유발 골다공증 예방 및 치료를 목적으로 지금까지 많은 단체들에서 다양한 가이드라인들이 발표됐다. 대부분의 가이드라인들은 3개월 이상의 글루코코르티코이드 치료를 받는 경우 골절 위험도 평가를 진행할 것을 권고하고 있으나, 치료를 시작하는 기준은 가이드라인마다 차이점이 있다. 과거에는 골절 위험을 평가하기 위한 단일 도구로서 골밀도 검사를 권고했으나, 최근에는 골밀도 검사외 FRAX(Fracture Risk Assessment Tool, https://www. shef. ac.uk/FRAX/tool.jsp) 이용을 권고하고 있다.

저자는 2018년도에 대한골대사학회와 대한류마티스학회에서 공동으로 발표한 글루코코르티코이드 유발 골다공증 진료지침을 중심으로 설명하고자 한다.

글루코코르티코이드를 장기간 사용하는 환자에게 사용 시작 6개월 내에 골절 위험도 초기 평가를 진행되어야 한다. 초기 평가에는 글루코코르티코이드의 용량, 기간, 투여 방법과 FRAX, 2차성 골다공증 위험요인에 대한 평가 및 골밀도검사가 포함된다.

40세 이상에서는 글루코코르티코이드 용량을 반영한 FRAX 보정값을 이용해야 한다 (프레드니솔론 사용량을 기준으로 7.5mg/일을 초과한 용량을 사용할 경우에 FRAX로 산출한 10년 주요 골절 위험도에 1.15를, 10년 대퇴 골절 위험도에 1.2를 곱해서 보정한다).

FRAX를 사용할 수 없는 40세 미만 성인 환자에서는 FRAX를 제외한 골다공증 골절력 또는 다른 위험 인자들을 평가하고 필요시 골밀도 검사를 시행한다. 골절 위험도에 따라 환자를 낮은 위험도, 중등도 위험도, 높은 위험도로 분류했다(표). 글루코코르티코이드를 지속적으로 사용하는 경우에는 매년 골밀도, FRAX, 척추 단순 x-ray 검사를 이용한 골절 위험도 평가를 권고한다.

글루코코르티코이드를 사용하는 모든 환자에게 운동, 식이 조절, 금연, 금주 등의 비약물적 치료를 권고한다. 하루 2.5mg 이상의 프레드니솔론을 3개월 이상 복용 중인 모든 성인은 칼슘과 비타민 D 복용을 권고한다. 충분량의 칼슘(800~1000mg)과 비타민 D(800 IU)를 섭취하고, 적절한 비타민D 농도(20ng/mL)를 유지하도록 권고한다.

중등도 이상의 골절 위험이 있는 경우, 경구 비스포스포네이트 사용을 우선적으로 권고하고, 경구 비스포스포네이트 사용이 불가능한 경우 주사 비스포스포네이트 사용을 권고한다. 테리파라티드, 데노수맙도 사용할 수 있으며, 비스포스포네이트, 테리파라티드, 데노수맙의 사용이 불가능한 경우, 폐경 후 여성에서는 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 사용을 고려할 수 있다.

테리파라티드외 다른 골형성촉진제인 아발로파라티드, 로모소주맙은 글루코코르티코이드 유발 골다공증에서의 치료 효과는 아직 근거가 부족하다. 임신 가능성이 있는 여성에서는 일차적으로 경구 비스포스포네이트 사용을 권고하고, 이차적으로 테리파라티드 사용을 권고한다.

주사 비스포스포네이트, 데노수맙은 태아 안전에 대한 근거가 부족하므로 사용을 권고하지 않는다. 원칙적으로 골다공증 치료 중에는 임신을 계획하지 않으며, 임신 중에는 치료 약제 사용을 권고하지 않는다(그림 1). 최근에 글루코코르티코이드 유발 골다공증의 경우 급여 기준이 추가되어 골감소증에서도 알렌드로네이트, 리세드로네이트의 경우 급여로 처방 가능하다.

치료 중인 글루코코르티코이드 유발 골다공증 환자에서 글루코코르티코이드 투여가 중단되고, 재평가한 골절위험도가 낮을 때 (낮은 위험도) 골다공증 치료의 중단을 고려할 수 있다. 치료의 중단은 환자의 위험-이익을 판단해 환자마다 개별화돼야 한다. 40세 이상의 성인 환자에서 경구 비스포스포네이트 치료 시작 후 2번 이상의 골다공증성 골절의 발생하거나 치료 시작 12개월 후 골다공증성 골절이 발생하는 경우 또는 추적 골밀도 결과에서 의미 있는 골밀도 감소 (≥10%/년)하는 경우에 초기 치료 실패로 정의하고 다른 종류의 치료 약제의 사용을 고려할 수 있다.

3. 앞으로의 과제 

글루코코르티코이드 유발 골다공증에 특화된 골절에 대한 임상 연구와 역학 연구 결과는 매우 제한적이기 때문에 이들 환자들을 대상으로 골절을 일차 목표로 하는 임상시험이 필요하다. 또한, 골절 위험도 평가에 사용된 FRAX는 미국에서 사용 중인 치료 기준을 그대로 수용했기 때문에 우리나라의 골다공증 환자에 대한 FRAX 치료 기준 확립 및 새로운 골절 위험도 평가 방법 개발이 필요하다. 글루코코르티코이드를 투여받는 소아에서 골에 대한 약물 치료의 역할에 대해서도 많은 연구가 필요하다.