“항혈전요법 출혈 위험에 에스오메프라졸이 효과적 방안”

국내 임상현장에서 항혈전제 사용률이 증가하고 있다. 국내 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만 등 주요 심혈관질환 위험인자 및 심혈관질환 유병률 증가와 노인 인구의 증가가 항혈전요법이 필요한 환자수를 끌어올리고 있는 것. 항혈소판제, 항응고제를 주축으로 한 항혈전요법은 심혈관질환의 예방 및 관리를 목적으로 사용되고 있고, 심혈관사건 위험이 높은 환자에서는 높은 강도의 항혈전요법이 필요하다. 하지만 항혈전 효과가 커지는만큼 출혈 위험도 높아지게 된다. 이에 국내외 학회들은 항혈전요법 가이드라인에서 출혈 위험 감소의 필요성을 강조하고 있고, 프로톤펌프억제제(PPI)를 주요 약물로 제시했다. 국내 임상현장에서 항혈전요법의 출혈관리 전략에 대해 경희의대 김수중 교수(경희대병원 심장내과)에게 자세한 이야기를 들었다.

Q. 국내 항혈전요법이 필요한 환자가 증가하는 배경을 정리한다면?

과거 우리나라에는 허혈성 혈관사건보다 출혈성 혈관사건 발생률이 높았지만, 최근 들어서는 뇌혈관질환을 중심으로 허혈성 혈관사건 발생률이 높은 것으로 나타나고 있다. 이는 생활습관의 서구화와 함께 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 비만, 대사증후군, 흡연 등 심혈관질환 위험인자 증가에서 야기한 것으로 보고 있다. 이렇게 허혈성 혈관사건 위험이 더 높아진 가운데 혈전은 급성기 혈관사건의 주요 원인이 되기 때문에 항혈전요법이 필요한 환자 및 빈도가 높아지고 있다.

Q. 항혈전요법 적용 시 출혈 위험이 동반되는 것으로 알려져 있는데…

항혈전요법으로는 크게 항혈소판제와 항응고제가 사용된다. 항혈소판제는 압력이 높고 혈류가 빠른 동맥에서의 혈전 생성 예방을 위해 사용되고, 항응고제는 압력이 상대적으로 낮고 혈류가 느린 심방 등에서 발생하는 혈전 예방에 사용된다. 항혈소판제와 항응고제 모두 혈전 생성을 예방하는 역할을 하기 때문에 출혈 위험은 기전적으로 동반되는 부분이다.

국내 고령 환자가 증가하고 있는 현황도 출혈 위험 증가를 더해주고 있다. 국내외 가이드라인에서는 출혈 고위험군을 분류할 때 연령 기준을 제시하고 있다.

Q. 한국인을 포함한 동아시아인에서 출혈 위험이 큰 것으로 보고되고 있다. 

한국을 포함한 동아시아인은 백인과 혈관사건에 대한 특성이 다르기 때문이다. 과거 국내에서 출혈성 혈관사건의 발생위험이 더 높은 점도 이를 반영해주는 부분이다. 아시아 환자에서는 출혈성 경향이, 백인에서는 허혈성 경향이 더 높은 것으로 알려져 있다. 동아시아인을 대상으로 한 연구에서는 백인보다 출혈 위험이 높다는 점은 일관되게 보고되고 있다 .

Q. 출혈 위험에서 상부위장관 출혈 위험이 부각되는 이유는?

전신의 출혈 빈도를 평가했을 때 높은 빈도를 보이는 곳 중 하나가 위장관이고, 하부위장관 출혈과 비교했을 때 상부위장관 출혈 발생 빈도가 훨씬 높기 때문이다. 상부위장관의 출혈은 쉽게 진단되지만, 하부위장관에 해당하는 소장, 대장의 출혈은 확인하기가 힘든 부분이 있다. 또 국소 효과를 보이는 여러 가지 약제들이 상부위장관에 미치는 효과가 더 크다는 점도 상부위장관 출혈 위험을 더해주고 있다.

Q. 국내외 가이드라인에서는 출혈 위험 감소를 위한 전략으로 PPI를 권고하고 있다. PPI가 주요 전략으로 제시되는 이유는 무엇인가?

출혈 위험 감소를 위한 치료의 핵심은 위산 분비를 억제해 점막을 보호하는 것이다. H₂수용체길항제도 위산 억제 효과가 뛰어난 약물로 꼽히지만, PPI(프로톤펌프억제제)와 H₂수용체길항제의 위내 산도 억제 효과를 비교하면 위내 ph 4.0 이상으로 유지되는 기간이 PPI가 압도적으로 좋다. 또 다양한 연구에서 궤양 치료효과, 궤양 출혈 예방효과, 궤양 출혈 치료효과, 재발률 감소에서 PPI가 H₂수용체길항제보다 뛰어난 것으로 보고되고 있다. 특히 항혈전제를 복용하는 환자에서 출혈 예방효과는 일관되게 PPI가 뛰어난 것으로 입증돼 있다.

Q. PPI 제제별로 약물특성에 차이를 보이는 것으로 알려져 있다. 이 중 에스오메프라졸의 강점을 꼽는다면? 

PPI는 전반적으로 계열별 효과를 공유하고 있다. 단 제제의 분자가 가지고 있는 화학적 구조의 차이로 인해 약효의 강도, 대사되는 과정의 상호작용 등에서 차이를 보인다. 다양한 PPI 중 에스오메프라졸은 오메프라졸의 실질적 활성물질인 S 이성질체만 따로 더한 것이다. 활성체만 취하고 비활성체의 양을 줄이도록 한 제제여서 오메프라졸과 비교한 연구에서는 동일한 용량을 적용해도 더 강력한 효과를 보인다. 또 다른 PPI와 비교했을 때도 위내 ph 4.0 이상으로 유지되는 기간이 가장 긴 것으로 나타났다.

Q. 항혈소판제와의 병용에서는 클로피도그렐과 에스오메프라졸 간 상호작용이 보고되고 있는데 임상현장에서는 어떻게 적용할 수 있는가?

클로피도그렐은 간의 CYP3A4, CYP2C19 효소를 매개로 대사되고, 에스오메프라졸, 오메프라졸은 이 효소들을 억제하는 효과가 있다. 이에 이론적으로 오메프라졸 계열의 약제는 클로피도그렐의 활성화를 차단시킬 확률이 높지만, 오메프라졸과 클로피도그렐 병용의 영향을 평가한 COGENT 연구(NEJM. 2010)에서는 궁극적으로 심혈관 결과에는 유의한 차이를 유발하지 않은 것으로 나타났다. 이를 고려할 때 에스오메프라졸과 클로피도그렐 간 상호작용의 가능성을 감안하면서 적절하게 사용한다면 임상적 문제는 없다고 본다.

Q. 임상현장에서 PPI 사용 시 염두에 둬야할 점이 있다면?

PPI의 사용이 과도한 산도 감소를 야기할 수 있기 때문에 위산을 일반적인 수준으로 유지하는 것이 필요하지만, 출혈 고위험군에서는 PPI의 위험 대비 혜택이 크다는 점을 명심해야 한다. 추가적으로 환자의 복약순응도도 함께 고려해야 한다. 약물 치료의 효과를 위해서는 환자가 꾸준히 약물을 복용해야 하기 때문이다. 이런 측면에서 에스오메프라졸 제제인 에스원엠프의 경우 가장 작은 크기의 제형을 가지고 있어 복약순응도 측면의 혜택을 기대할 수 있다고 본다.