‘환자 맞춤형’ 뇌졸중·TIA 재발예방 전략 강조

미국심장협회·미국뇌졸중협회(AHA·ASA)는 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA) 환자의 뇌졸중 재발 예방을 위한 가이드라인을 발표했다. 큰 틀에서 우선 강조한 부분은 환자 맞춤형 전략이다. 이를 위해 환자에 대한 세부적인 진단 부분을 첫 번째 챕터로 구성했다. 이와 함께 혈압, 혈당, 지질 등 위험인자 관리와 생활습관 개선에 무게를 뒀다.

Take Home Message • 예방전략은 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 하위분류(subtype)에 따라 구성하도록 했다. 이에 이번 가이드라인에서는 허혈성 뇌졸중 병인학에 따라 세부적인 평가를 진행한 이후 이에 맞춰 관리전략을 시행하도록 했다. 허혈성 뇌졸중 재발 위험 감소 효과를 극대하기 위해 치료 타깃을 명확히 정할 수 있도록 한 부분이다.  • 혈관 위험인자에 대한 관리는 뇌졸중 2차예방에서 최고 수준으로 중요한 부분이다. 여기에는 고혈압을 필두로 당뇨병, 금연, 지질 등이 포함된다. 이를 고려할 때 다학제팀이 고강도 관리전략을 시행하는 것이 가장 좋고, 환자별로 맞춤치료를 제공하는 것을 목표로 한다. • 생활습관 인자(건강한 식습관, 신체활동 등)도 뇌졸중 2차예방에 중요한 부분이다. 식습관에서는 저염분 및 지중해식 식단이 뇌졸중 감소를 위해 권고된다. 신체활동 측면에서는 뇌졸중 환자들에게 앉아있는 시간이 위험할 수 있기 때문에 적극적인 활동을 권고해야 한다.  • 식사, 운동, 약물복용 등 생활습관 변화에 대해 적극적으로 대응해야 한다. 이론적 행동변화 모델, 입증된 기술, 다학제적 지원이 포함된 프로그램이 필요하다.

뇌졸중 2차 예방을 위한 진단 평가

- 허혈성 뇌졸중/TIA 

가이드라인에서는 우선 환자에 대한 면밀한 평가가 선결돼야 한다고 강조했다. 이에 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA) 이환이 의심되는 환자에게 심방세동 및 심방조동, 그리고 다른 심장 상태를 평가를 위해 심전도 검사를 권고했다(1, B-R).

세부적으로 증상성 전두부 순환계 뇌경색 또는 TIA 환자 중 재관류술이 대상인 경우 경동맥 초음파, CT 조영술, 자기공명조영술 등 비침습적 뇌경동맥 영상의학검사를 통해 협착증 여부를 확인하도록 했다(1, B-NR).

뇌졸중이나 TIA 의심 환자에서는 CT나 MRI로 뇌를 검사해 증상성 허혈성 뇌혈관질환 진단을 확인한다(1, B-NR). 증상성 허혈성 뇌혈관질환 진단이 확인된 환자에서는 혈구수, 프로트롬빈 시간, 부분적 트롬보플라스틴 시간, 혈당, 당화혈색소(A1C), 크레아티닌, 공복 및 비공복 지질 프로파일 확인을 위한 혈액검사를 시행한다(1, B-NR).

허혈성 뇌졸중 의심 환자에서 CT나 MRI로 증상성 뇌경색이 확인되지 않았을 경우 진단을 확인하기 위해 CT와 MRI 추적검사를 시행하도록 했다(2A, B-NR). TIA가 의심되는 환자에서 최초 두부 영상의학검사(CT 또는 MRI)에서 증상성 뇌경색이 확인되지 않았을 경우 추가적으로 MRI 검사를 시행해 초기 뇌졸중 위험을 예측하고 진단할 수 있도록 했다(2a, B-NR).

- 원인불명 뇌졸중

원인불명 뇌졸중인 경우 심장원인 또는 뇌색전증에 대한 심장 관련 패스웨이 평가를 심전도 검사를 시행하도록 했다(±조영제)(2a, B-R). 또 심방세동 확인을 위해 항응고제에 금기사항이 없는 이들에게 이동식 심장 외래 측정기기를 통한 장기간 심율동 관측, 이식형 루프 레코더 활용 등도 고려하도록 권고했다(2a, B-R).

유전적 또는 후천적 과응고상태가 동반된 환자에서는 혈류 또는 척추액 감염, 중추신경 혈관염 유발성 감염(HIV, 매독 등), 약물사용(코카인, 암페타민 등), 전신성 염증, 뇌졸중 관련 유전자 질환 등에 대한 검사를 통해 뇌졸중에 대한 위험인자를 임상적으로 확인할 것을 주문했다(2a, C-LD).

- 이외 평가사항

가이드라인에서는 뇌졸중 또는 TIA 환자에서 동맥경화성 질환, 절제, 모야모야 또는 다른 혈관병인학적 원인을 확인하기 위한 영상의학검사로  MRA나 CT 조영술을 제시했다(2a, C-LD).

허혈성 뇌졸중 환자 중 항응고제 등 치료계획이 이 있는 경우에는 치료 전 뇌에 대한 CT나 MRI 검사를 통해 출혈 형태와 경색의 최종 크기 평가를 고려할 것을 주문했다(2b, B-NR).

또 원인불명 색전성 뇌졸중(ESUS) 환자에서는 경식도초음파, 심장 CT 또는 MRI 검사가 뇌색전증에 대한 가능한 심장대동맥 원인 또는 심장 패스웨이를 확인하는데 도움이 된다고 명시했다(2b, C-LD).

허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 난원공개존(PFO) 폐쇄가 고려되는 환자에서는 경두개 도플러를 시행해 우좌단락(right-to-left shunt)을 확인해야 한다는 권고사항도 제시했다(2b, C-LD).

혈관성 위험인자 관리

- 고혈압

고혈압을 동반하고 있는 환자에서는 항고혈압제를 혈압강하와 함께 뇌졸중 재발 위험 감소를 목적으로 투여하도록 했다. 가이드라인에서는 티아지드계 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB) 를 주요 약물로 제시했다(1, A). 전반적인 목표혈압은 진료실혈압을 130/80mmHg 미만으로 권고했다. 특히 목표혈압의 조절이 뇌졸중 재발 예방과 함께 혈관성사건 위험감소에도 효과적이라는 점을 명시했다(1, B-R).

단 환자의 동반질환, 치료약물 계열, 환자의 선호도를 고려해 치료효과를 최대한으로 할 수 있는 약물요법을 처방할 것을 당부했다(1, B-NR). 추가적으로 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 고혈압 병력이 없지만 진료실혈압이 130/80mmHg 이상인 경우에도 항고혈압치료가 뇌졸중 재발, 두개내출혈, 다른 혈관성사건 위험감소에 혜택이 있을 수 있다는 점도 권고사항으로 적시했다(2a, B-R).

고지질혈증 치료 및 관찰

허혈성 뇌졸중 환자 중 관상동맥심질환이 없고, 색전증에 대한 주요 심혈관 원인이 없으며 LDL-C가 100mg/dL 초과인 경우에 대해서는 뇌졸중 재발 예방을 위한 약물로 아토르바스타틴 80mg을 높은 근거등급으로 권고했다(1, A).

허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자면서 죽상동맥경화성 질환(두개내, 경동맥, 대동맥, 관상동맥)이 있는 경우에는 특정 약물 권고사항없이 스타틴과 에제티미브를 적용해 LDL-C 70mg/dL 미만으로 감소, 주요 심혈관사건 위험을 감소시켜야 한다고 강조했다(1, A).

허혈성 뇌졸중 환자면서 초고위험군(뇌졸중 + 주요 ASCVD 또는 뇌졸중 + 다양한 고위험상황)인 환자가 최대 내약 용량의 스타틴과 에제티미브치료에도 LDL-C 70mg/dL 초과로 나타나면 PCSK9억제제를 투여하도록 했다. 이 권고사항에서 제시하고 있는 치료목표는 ASCVD 사건 예방이다(2a, B-NR).

이와 함께 뇌졸중 또는 TIA면서 고지질혈증을 동반한 환자는 생활습관 개선에 대한 환자의 순응도, LDL-C 강하약물의 효과를 공복 지질로 평가하도록 했다. 특히 스타틴은 투여시작 및 용량 조절 후 4~12주간 적절한 안전성 평가를 시행하도록 했다. 추가적으로 순응도 또는 안전성 평가가 필요할 경우 3~12개월 평가할 수 있다는 내용도 권고사항에 포함시켰다(1, A).

고중성지방혈증

중성지방에 대해서는 별도의 권고사항을 마련했다. 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자가 공복 중성지방 135~499mg/dL·LDL-C 41~100mg/dL인 경우 뇌졸중 재발 위험을 위해 중간 강도~고강도 스타틴 치료를 고려하도록 했다. 단 당화혈색소(A1C) 10% 미만, 췌장염 병력 없음, 심방세동 또는 중증 심부전 없음, 아이코사펜트에틸 2g 1일 2회 투여 중인 이들이라는 세부 조건을 제시했다(2a, B-R).

 중증 고중성지방혈증(공복 중성지방 500mg/dL 이상 등) 환자에 대해서는 ASCVD 사건 위험 감소를 위해 고중성지방혈증 확인 및 원인 조정을 주문했다. 중성지방을 낮추기 위한 전략으로는 초저 지방식이, 탄수화물 및 알코올 회피, 오메가-3지방산 섭취 전략을 권고했다. 페노피브레이트에 대해서는 급성 췌장염 예방을 위해 필요할 경우 투여한다(2a, B-NR).

혈당

허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 당뇨병을 동반하고 있는 경우에 대해서는 혈당조절 목표를 유해사건, 환자 특징, 선호도를 기반으로 환자맞춤형으로 설정하도록 했다. 구체적으로 65세 미만인 대부분 환자에서는 수명을 제한하는 동반질환이 없을 경우 미세혈관합병증 위험 감소를 위해 당화혈색소(A1C) 7% 이하 조절을 권고했다(1, A).

치료 약물은 심혈관 혜택이 확인된 혈당강하제를 주요 심혈관사건(뇌졸중, 심근경색증, 심혈관 사망 등) 위험 감소를 목적으로 권고했고(1, B-R), 다학제적 관리(생활습관 상담, 약물학적 영양요법, 당뇨병 자가교육, 지원 및 약물요법 등)는 혈당목표 도달 및 뇌졸중 위험인자 개선 목적으로 처방하도록 했다(1, C-EO).

당뇨병 전단계인 환자에서는 우선 생활습관 개선(건강한 식습관, 규칙적인 신체활동, 금연)을 통한 당뇨병 예방을 강조했다(2a, B-R).

뇌졸중 또는 TIA 환자에서 당뇨병 전단계 또는 당뇨병에 대한 선별검사도 권고사항으로 강조했다. 공복혈장혈당, 경구당부하검사 등 다양한 방법을 적용할 수 있지만, A1C는 공복일 필요가 없고 단일 혈액샘플로도 평가할 수 있어서 더 편리하다고 무게를 실었다(2a, C-EO).

추가적으로 6개월 이내에 TIA나 허혈성 뇌졸중이 발생한 인슐린 저항성, A1C 7% 이하, 심부전 또는 방광암이 없는 환자에서는 뇌졸중 재발 예방을 위해 피오글리타존을 고려할 수 있다고 권고했다(2b, B-R).

비만·수면무호흡증

비만과 수면무호흡증도 관리가 필요한 위험인자로 꼽았다. 우선 허혈성 뇌졸중 또는 TIA면서 과체중이나 비만인 경우 ASCVD 위험인자 프로파일 개선을 목적으로 체중감량을 권고했고(1, B-R), 비만이 동반된 환자에서는 지속적인 체중감소를 달성하기 위해 고강도 다학제적 행동 생활습관 개선프로그램을 적용하도록 했다(1, B-R).

폐쇄성 수면무호흡증을 동반한 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자에서는 양압치료가 수면무호흡증, 혈압, 수면, 다른 무호흡증 관련 아웃컴 개선에 대해 혜택이 있을 수 있다고 적시했다(2a, B-R).

생활습관 개선

- 식습관

생활습관 부분에서는 식습관, 신체활동, 금연, 물질남용에 대한 권고사항을 정리했다. 영양 관련 부분에서는 지중해식 식단 제공을 고려할 것을 했다(2a, B-R). 특히 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 염분 섭취를 제한하지 않는 고혈압 동반 환자에서는 심혈관사건(뇌졸중 포함) 위험 감소를 위해 1일 1g 염분(1일 2.5g 소금) 섭취제한을 고려하도록 했다(2a, B-R).

- 신체활동

신체활동도 가능한 권고했다. 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 신체활동이 가능한 환자에게는 뇌졸중 재발 위험 및 심근경색증, 혈관성 사망 위험 감소를 위해 1주 4회 10분 이상의 중간강도 유산소 운동을 하거나 1일 2회 20분 이상 고강도 유산소 운동을 권고했다(1, C-LD).

한편 뇌졸중 후 운동 능력에 결손이 있는 환자에서 건강관리 전문가(신체치료 전문가 또는 신장재활 전문가 등)에 의한 운동 프로그램 관리는 기존 재활에 더해 시행했을 때 뇌졸중 2차예방에 도움이 될 수 있다고 적시했다(2a, C-EO). 여기에 더해 낮시간에 장기간 방해없이 앉아있는 시간이 긴 뇌졸중 또는 TIA 환자에서는 심혈관 건강을 위해 30분마다 3분 간 서있거나 가벼운 운동을 권고했다(2b, B-NR).

- 금연

흡연하는 뇌졸중 또는 TIA 환자에게는 약물요법(니코틴 대체치료, 부프로피온, 바레니클린) 여부를 포함한 상담을 통해 금연을 지원하도록 했고(1, A), 지속적으로 흡연할 경우 환자에게는 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 강도 높은 금연을 지원한다. 불가능할 경우 1일 흡연량을 감소하는 방향을 취하도록 한다(1, B-NR). 또 가이드라인에서는 환경적 흡연(부류연) 역시 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 피하도록 강조했다(1, B-NR).

- 물질남용(알코올·약물)

한편 알코올, 약물 등 물질사용에 대한 권고사항도 제시했다. 허혈성 뇌졸중 TIA 환자 중 남성 1일 2단위 초과 알코올, 여성의 경우 1단위 초과 알코올을 섭취하는 경우에는 뇌졸중 위험을 줄이기 위해 알코올 섭취를 끊거나 줄이기 위해 상담을 진행하도록 했다(1, B-NR).

뇌졸중 또는 TIA 환자 중 자극제(암페타민, 암페타민, 코카인 등)를 사용하는 경우, 그리고 정맥투여약물 사용으로 감염성 내심근염증이 있는 경우에는 보건의료 전문가가 행동이 위험하다는 점을 알려주고 약물 중단을 위해 상담을 권고했다(1, C-EO).