“강력한 DPP-4억제제 테네리글립틴의 장기간 효과 확인했다”

국내외 당뇨병 가이드라인에서 심혈관 혜택을 필두로 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제가 주목받고 있지만, 국내 당뇨병 임상현장에서는 DPP-4억제제의 비중이 높게 나타나고 있다. 대한당뇨병학회의 Diabetes Fact Sheet in Korea 2018에 따르면 국내 DPP-4억제제의 처방건수는 2012년 이후 지속적으로 증가하는 것으로 나타났고, DPP-4억제제와 메트포르민 병용요법 처방률도 2016년 기준 다른 병용요법보다 가장 높은 비율을 보였다. 대한당뇨병학회 2021년 진료지침에서 권고하고 있는 DPP-4억제제는 9가지 종류다. 전반적으로 안전성이 확보돼 있다는 점은 동일하지만, 약물별로 효과는 차이를 보인다. 경희의대 안규정 교수(강동경희대병원 내분비내과)는 “DPP-4억제제는 각 약물별로 대사경로, DPP-4 억제의 강도와 선택성 등으로 인해 약물효과에서 차이를 보인다”며 환자에 맞는 약물을 선택하는 것이 중요하다고 강조했다. 이런 가운데 최근 발표된 국내 연구에서는 다른 DPP-4억제제로 혈당이 조절되지 않는 환자에서 DPP-4억제제인 테네리글립틴으로 전환했을 때 추가적인 혈당강하 효과가 보고 됐다(이하 Switching 연구). DPP-4억제제 간 치료 효과의 차이가 시사된 부분이다. Switching 연구에 참여한 안 교수에게 국내 당뇨병 관리에서 DPP-4억제제의 위치와 Switching 연구의 임상적 의미에 대해 물었다.

Q. 당뇨병 관리에서 DPP-4억제제의 임상적 역할을 정리한다면?

DPP-4억제제는 폭넓은 환자에게 편하게 사용할 수 있는 약물로 꼽힌다. 실제 국내 처방 자료에서도 DPP-4억제제는 높은 처방률을 보이고 있고, 지속적으로 증가하고 있다. DPP-4억제제가 이전부터 널리 사용돼 온 메트포르민, 설포닐우레아의 자리를 대체해 가고 있는 것이다. 메트포르민, 설포닐우레아와 비교했을 때  메트포르민의 경우 위장관 불편감에 대해, 설포닐우레아의 경우 식전 복용의 필요성과 식후 복용 시 저혈당이 발생할 수 있다는 점을 환자에게 알려줘야 한다.

이에 비해 DPP-4억제제는 복약에 관련된 불편함과 안전성 문제를 별도로 환자에게 주지시키지 않아도 될 만큼 안전한 약제다. 여기에 더해 DPP-4억제제는 인크레틴 제제로서 혈당이 높으면 낮춰주고, 혈당이 낮을 경우 혈당을 높여주는 기전이다. 이에 장기간 투여를 통해 심혈관질환의 위험 인자인 혈당변동성을 낮춰줄 수 있다는 강점도 있다.

게다가 DPP-4억제제가 위험 대비 혜택 및 비용 대비 혜택도 확보해 잠재적으로 메트포르민 대체약물로 적용될 가능성도 높다.

Q. 실제 임상에서 약물요법으로도 혈당이 조절되지 않는 환자의 특징이 궁금하다. 

당뇨병은 장기 치료전략이 요구되지만, 약물요법으로도 혈당이 조절되지 않는 환자가 많아 치료전략을 더하거나 바꾸는 등의 보정이 필요하다. 당뇨병 약제의 지속성(durability)의 악화, 환자의 약제에 대한 낮은 순응도, 나쁜 생활습관의 유지, 길어지는 유병기간 혹은 노화로 인한 췌도 세포기능의 악화, 당뇨병 합병증의 발병 등이 혈당조절의 악화 요인이다.

국내의 빠른 고령화 속도를 고려하면 약물요법으로도 혈당이 조절되지 않는 환자는 증가할 것으로 전망된다. 약물요법으로 혈당이 조절되지 않는 문제는 당뇨병 환자의 장기적인 관리 측면의 문제이기 때문에 초기부터 어떻게 관리할 것인가에 초점을 맞추는 것이 중요하다.

Q. Switching 연구의 임상적 의미를 꼽는다면?

Switching 연구는 다른 DPP-4억제제로 안정적으로 치료받은 제2형당뇨병 환자 중 혈당이 조절되지 않는 이들에서 약물을 테네리글립틴으로 전환해 효과와 안전성을 평가했다.

이 연구는 넓은 의미에서 DPP-4억제제를 적용한 또다른 접근전략을 평가했다는 점에서, 좁게는 연구에 참가한 환자들에게 치료에 대한 동기부여를 해줬다는 점에서 의미가 있다. 추가적으로  또 52주라는 연구기간도 임상연구에서 효과 및 안전성을 평가한 기간으로는 길다고 볼 수 있다.

Q. Switching 연구의 결과가 시사하는 바는?

Switching 연구에서는 다른 DPP-4억제제에서 테네리글립틴으로 전환한 결과 12주 시점에 A1C가 감소했고, 52주까지 지속적으로 더 큰 A1C 감소폭을 보였다. 또 A1C  7.0%에 도달한 비율도 투여기간이 길어질수록 높아지는 경향을 보였다. 그리고 유의한 안전성 문제는 보고되지 않았다. 이런 점들을 고려했을 때 이 연구는 테네리글립틴이 강력한 DPP-4 억제효과를 보이고 장기간 안정적으로 적용할 수 있는 치료전략이라는 점을 뒷받침해준다.

국내에서 9종류의 DPP-4억제제가 사용가능하다. 전반적으로 DPP-4를 억제하는 기전과 전반적으로 안전성은 공통적인 특징으로 꼽히지만, 각 약물의 대사경로(간, 신장, 간과 신장 혼합 등) 차이, DPP-4 효소 억제 효과의 차이 등으로 인해 각각 다른 효과 정도를 보인다. 이런 상황에서 Switching 연구는 테네리글립틴의 혈당개선 유지 효과가 추가적으로 유지된다는 점을 보여줬기 때문에 임상현장에서 약물 선택 시 고려할 수 있는 내용을 제시해주고 있다.

Q. Switching 연구의 결과를 임상현장에 어떻게 적용할 수 있겠는가?

장기간의 당뇨병 치료전략에서 DPP-4억제제로 치료할 수 있는 기간을 더 길게 가져갈 수 있는 근거가 된다는 점에서도 의미가 있다. DPP-4억제제로 혈당을 조절할 수 없게 되면 SGLT-2억제제, GLP-1수용체작용제를 고려해야 한다. 하지만 SGLT-2억제제로 인한 부작용, GLP-1수용체작용제의 주사제형에 대한 거부감도 간과할 수는 없다. 이런 측면에서 환자와 의사에게 부담을 주지 않는 DPP-4억제제를 오래 사용하는 것이 당뇨병 관리에 유용할 수 있다고 본다.

Q. DPP-4억제제 적용전략에서 명심해야할 부분이 있다면?

DPP-4억제제는 체내에서 생성되는 GIP, GLP-1의 손괴를 막아주는 역할을 하기 때문에 가능한 빠른 시점부터 적극적으로 투여해야 장기간 혈당을 관리할 때 큰 효과를 기대할 수 있다. 실제 임상현장에서 혈당이 아주 높지 않은 당뇨병 초기인 환자에게 DPP-4억제제를 적용한 결과  장기적으로 베이스라인과 유사하거나 더 낮은 수준으로 유지되는 환자들도 많다. 당뇨병 초기부터 심한 고혈당을 경험하지 않도록 약물 순응도를 좋게 가지고 갈 수 있는 DPP-4억제제를 적극 활용하는 것이 장기간의 당뇨병 관리 전략에 도움이 될 것이다.